淄博市中医管理局关于对区县中医药重点工作进行督导检查的通知
（淄卫中字[2010]26号）
各区县卫生局：
为完善基层中医医疗服务体系建设，强化区县中医医院医疗质量管理和中医特色建设，经研究，拟于11月下旬-12月上旬对区县中医药重点工作进行督导检查，现将有关事项通知如下：
一、 检查内容
1．区县中医医院建设。主要检查医疗质量管理、护理、院内感染控制、药事管理和中医特色建设五个方面。其中中医特色建设项目包括发挥中医特色优势的措施、人员配备和结构、临床科室建设、重点专科建设、中药学科建设等。
2．基层中医医疗服务体系建设。包括区县综合医院中医临床科室建设、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）中医科、中药房建设情况。
3．积极开展“解放思想，发展中医药”大讨论活动。包括区县工作方案的制定、领导小组的成立、活动的开展、工作成效、调研报告的完成、发表讨论文章数量情况。
4、2010-2011年中医院管理年活动动员情况。2010年中医院管理年活动动员会议后传达学习会议精神、工作方案制定情况。
二、检查方法
采取听取汇报、现场查看、现场反馈方法进行检查。
现场检查分四个组同时进行，一组：基层中医药服务体系建设组。负责检查区县医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的中医药工作情况，每区县抽查2-3处乡镇卫生院。二组：解放思想发展中医药大讨论活动检查组。负责检查大讨论活动各项工作情况及管理年活动方案情况。三组：区县中医院医疗质量组。负责对区县中医院医疗质量管理、护理、药事、院感等重点内容进行检查。四组：区县中医院中医特色建设组。负责对区县中医院中医特色有关情况进行检查。
现场检查完毕后，医疗质量检查组和中医特色检查组现场反馈检查情况，提出整改意见，由检查组组长综合后下达医疗质量整改意见书。
三、 检查时间安排
11月30日 沂源县
12月1日 博山区
12月2日 淄川区
12月3日 张店区
12月7日 临淄区
12月8日 高青县
12月9日 桓台县
附件：区县中医药重点工作检查评估细则
二〇一〇年十一月二十五日
附件：
区县中医药重点工作检查评估细则
一、中医医疗服务体系建设（100分）
重点要求
| 检查内容与方法
| 扣分
依据
| 实得
分
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（一）中医医疗服务体系建设（100分）
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1.中医医疗服务体系。（100分）
| 1.1加强综合医院中医临床科室建设。（35分）
| 二级以上综合医院设置中医科、中药房、中医住院病区，中医二级科室不少于2个，1项不达标扣9分。
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1.2乡镇卫生院中医科、中药房建设。（25分）
| 乡镇卫生院90%以上设置中医科、中药房，饮片不少于250个，中成药不少于150个，1项不达标扣6分。
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1.3社区卫生服务中心中医科建设。（25分）
| 社区卫生服务中心全部设置中医科、针灸理疗科、中药房，饮片不少于300个，中成药不少于150个，1项不达标扣5分。
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1.4中医药培训与乡医中医药教育 （15分）
| 根据乡村医生中医药学历教育组织情况与乡医中医药年度培训情况计分。
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二、认真开展“解放思想，发展中医药”大讨论活动（100分）
重点要求
| 检查内容与方法
| 扣分
依据
| 实得
分
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（二）认真开展“解放思想，发展中医药”大讨论活动（100分）
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2.“解放思想，发展中医药”大讨论活动（100分）
| 2.1方案的制定。 （10分）
| 组织学习领会省、市大讨论活动精神，统一思想，提高认识，在广泛征求意见、认真调查研究基础上，制定大讨论活动实施方案并组织实施。查看有关文件、资料，无实施方案，不得分；方案实施不到位，扣5分。
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2.2制定学习培训计划并组织培训学习和讨论2分（20分）
| 认真制定学习培训计划，组织广大干部职工学习生省、市有关文件精神及中医药规范性文件。查看有关文件、资料、学习记录，没有不得分，工作落实不到位，扣10分。
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2.3活动的开展。（30分）
| 根据讨论，明确发展目标，制定发展规划、计划和工作措施并组织落实，每缺1项扣10分
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2.4调研报告的完成。（10分）
| 撰写专题调研报告，未撰写不得分
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2.5发表讨论文章数量。（30分）
| 区县卫生局、中医院每单位集体发稿不少于3篇，区县医院每单位集体发稿不少于1篇，各区县综合发稿不少于10篇，每少一篇扣3分。
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三、中医院医疗质量管理（300分）
重点要求
| 检查内容与方法
| 扣分依据
| 实得分
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（三）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（110分）
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3.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（110分）
| 3.1 核心制度知晓情况（20分）
| 抽查外科、内科系统各1个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。
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3.2首诊负责制（10分）
| 3.2.1 （3分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分；
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3.2.2 （3分）抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对处理流程有缺陷的每人扣1.5分；
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3.2.3 （4分）抽查外科、内科系统各1个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序；对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。
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3.3查房制度（10分）
| 抽查外科、内科系统各1个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。
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3.4疑难病例讨论制度（10分）
| 抽查外科、内科系统各1个病房疑难病例讨论本，检查2010年4、5、6月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不
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| 易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。
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| 3.5危重患者抢救制度（10分）
| 抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。
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3.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（110分）
| 3.6会诊制度（15分）
| 抽查内、外科急会诊是否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣3分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣3分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣2分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣1分。
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3.7术前讨论制度（15分）
| 抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣3分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣1分。
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3.8死亡病例讨论制度（10分）
| 3.8.1 （5分）抽查2010年上半年死亡病例2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分；
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3.8.2 （5分）抽查内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。
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3.9开展医疗质量管理与控制工作（10分）
| 医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格，扣10分。
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（四）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（30分）
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4.1预约门诊服务。（7分）
| 医疗机构建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制，未建立的不得分；制度和工作机制不规范的酌情扣分。
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4.2开展“先诊疗，后结算”服务。（7分）
| 制定推进“先诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划扣7分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制的，扣3分；
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4.3优化门急诊服务。（8分）
| 门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的，扣4分；
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医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣4分。
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4.4检查结果查询服务。（8分）
| 医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣4分；
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医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供多种形式的查询服务（例如：短信查询、网络查询等），未开展的，扣4分。
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（五）落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设。（100分）
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5. 落实患者安全目标。（60分）
| 5.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。（12分）
| 5.1.1（2分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣2分；
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5.1.2（3分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分；
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5.1.3（4分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分；
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5.1.4（3分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训，扣3分；每年培训次数少于2次，扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。
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5.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（11分）
| 5.2.1 （2分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣2分；
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5.2.2 （3分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣3分；
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5.2.3 （2分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查2位手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣1分；
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5.2.4 （4分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2分。
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5. 落实患者安全目标。（60分）
| 5.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。（10分）
| 5.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；
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