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附件：“中原学者”申请书
二O一O年十一月十二日
“中原学者”申请书
申请者：
学 科 名 称：
工 作 单 位：
（公章）
主 管 部 门：
申 请 日 期： 年 月 日
河南省科学技术厅
填 写 说 明
1、申请书填写要严肃认真、实事求是、内容翔实、文字精炼。
2、申请书页面用A4纸，内容用宋体5号字打印。没有字数限制的栏目纸面不够可另加附页。申请书和附件于左侧装订成册，不要另加封面，也不要使用塑料文件夹。
3、申请书请双面打印，上报的申请书至少要一份原件。
一、基本信息表
姓名
| | 性别
| | 出生年月
| | 民族
| | 国籍
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身份证号
| | 最终学位
| | 最终学位授予单位及时间
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工作单位
| | 通讯地址
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联系电话
| | 电子信箱
| | 邮编
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技术职务
| | 所在实验室、工程（技术）研究中心
| □国家 □省部级 □其它
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受聘单位
| | 聘期
| | 聘任合同及证书号
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研究工作
所属学科及代码
| 一级学科
| | 二级学科
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三级学科
| | 研究方向
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个人简介
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简述大学以上学历、国内外主要学术及社会兼职、主要科研工作经历、获得的科技奖励及荣誉。（300字以内）
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申请者签名： 年 月 日
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