单位名称（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　单位法人代码 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　项目执行期：自　　　 年　　 月　　 日至　　　 年　　 月　　 日
　　项目支持方式：　　　　　　　　　　项目支持金额　　　　　　　　
　　单位法定代表人：　　　　　　　　 电　　话：　　　　　　　　　
　　项目负责人：　　　　　　　　　 电　　话：　　　　　　　　　　　　
　　手　　机：　　　　　　　　　　　　
　　通信地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　邮政编码：　　　　　　　　　 传　　真：　　　　　　　
　　填表日期：　　　　　 年　　　　月　　　　日
　　监理单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



　　一、制表目的：本表是为全面了解合同到期时科技成果转化计划（农业领域）项目的完成情况而设计的，是项目验收工作的重要依据。
　　二、填表要求
　　1．本表必须用印刷字体填写，由单位负责人签署意见并加盖单位公章。
　　2．表内各项内容要求真实准确，文字简明扼要，不得虚报、谎报。
　　3．表格及文字部分的各项内容不得空缺，无内容时填“无”，数据有小数时，按四舍五入取整数填写。
　　三、报送期限：承担科技成果转化计划（农业领域）项目的单位应在项目合同期满后的6个月内填报本表。
　　四、报送方式：承担科技成果转化计划（农业领域）项目的单位应在报送期限内，准备好（1）验收表、（2）软盘、（3）相关附件；按照验收材料装订的要求，将二份验收材料通过主管部门报送至省科技厅。
　　五、单位需提供的相关文件
　　1．河南省科技成果转化计划（农业）项目执行情况总结报告。
　　2．河南省科技成果转化计划（农业）项目合同书复印件。
　　3．由会计师事务所（或审计师事务所）出具的项目专项审计报告及附注，审计的内容为：项目执行期内资金到位与支出情况；项目执行期内各年度实现的各项经济指标以及累计实现的各项经济指标。
　　4．项目在实施过程中所取得的各项成果的证明材料（如：鉴定证书、检测报告、专利证书、各类奖励证书、技术成果评估报告等）。已有产品或样品的可附照片或样本。
　　六、附注
　　1．本表中表一、表二由项目承担单位填写，表三、表四由评审专家填写，表五由监理单位和省科技厅填写。
　　2．表一中项目“新增就业人数”是指由于项目的实施而直接向社会新吸纳的人员，不含本单位原有职工参与本项目实施的人员。
　　3．表二仅填写项目在执行期内所取得的各类研究、中试成果。

　　表一

项目执行期内 实际完成投资额		合　 计	万元
		其中项目立项后 新增投资额	万元
项目立项后新增投资来　源	单位自筹
	银行贷款
	财政拨款	万元	其中转化资金资助		万元
			其中政府配套资金		万元
			其中政府其它拨款		万元
	其　他	万元
项目执行期内资金支出情况	合　　 计			万元
	区域试验与示范费			万元
	中间试验或生产性试验费			万元
	设备仪器购置费			万元
	基建费			万元
	销售费用			万元
	流动资金			万元
	培训费			万元
	业务费及业务管理费			万元
	其　 它			万元

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