填表人：
注：此表尽可能填写详细，一式两份。由社区（行政村）盖章存档一份后，交81890求助服务中心留存一份。今后如要变动或注销相关信息，应重新填表经社区（行政村）盖章后交“81890”给予变更或注销。
附件2
宁波市免费安装老年人“一键通”
电话机审核表
县（市、区）街道（乡镇）社区（行政村）年月 日
申请家庭户主姓名
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| 性别
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| 身份证号码
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户籍地住址
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| 住宅固定电话
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现居住住址
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家庭其他成员基本情况
| 姓名
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| 性别
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| 年龄
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残疾证、低保证、扶助证等证明证件（包括证件名称、编号、发证机关、发证时间等）以及老年人家庭困难情况说明
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社区
（行政村）
审核意见
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| 经办人：
年 月 日（公章）
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街道
（乡镇）
审核意见
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| 经办人：
年 月 日（公章）
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县
（市、区）
审核意见
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| 经办人：
年 月 日（公章）
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注：1.80周岁以上老人和60周岁以上患病老人均可自愿提出申请，由各地根据困难优先、分期分批的原则结合本地实际审核批准。
