场所主管部门（盖章）
场所地址
中心主任姓名
电话
联系邮箱
申报日期
填 表 说 明
1、《申报表》是参评校外场所的基本信息资料，请认真逐项填写，仔细核对。
2、“举办主体”填写校外场所的主办部门。（如教育部门、团委等）
3、涉及到的名称应填写全称，不要简写或缩写。
4、“校外场所申请”栏要反映活动中心的主要特色、绩效及对照标准的自评情况。自评要实事求是，语言要简洁明了。字数一般控制在2000字左右。
5、此表正本请用计算机打印，使用A4纸，内容一般用5号宋体，双面印，左侧装订。
6、表格的式样、尺寸请勿自行调整，相关栏目填写不下，可延长文字框，勿另加封面。
7、《申报表》由各地、州（市）在规定之日前一式四份寄送新疆维尔自治区教育厅基础教育处。
8、联系电话：0991-7606286，联系地址：乌鲁木齐市胜利路219号，邮政编码：830049。
校外场所申请报告
（申请报告应反映活动中心创建以来所开展的工作，目前活动中心所具备的条件及申请要求。）
活动中心（公章）
主任（签字）
年 月 日
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申报场所资格审查和公示情况
一、资格审查情况
二、公示情况
地、州（市）教育局（公章）
负责人签字 年 月 日
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