注：1.接种当日应将漏登记的应种儿童和近期新出生儿童，补充于此表，并予以接种疫苗；“家长姓名”及“儿童姓名”采取自愿原则，如儿童监护人不愿提供，可不填。
　　2.以往免疫次数：以免疫记录或儿童家长口述为主，填写确切免疫次数，无任何OPV服苗史填“0”，免疫史不清者填写“不详”；
　　3.户籍：填写“本地”或“外地”。以旗县（市区）为界线，凡应接种儿童户籍所在地属于接种单位所在旗县（市区）的辖区范围以内均为本地人口；凡应接种儿童户籍所在地不属于接种单位所在旗县（市区）辖区范围以内均为外地人口。

　　附件3


_　　　　盟市　　　　　　　旗县（市区）　　　　　　苏木（乡镇、街道）　　　　　　嘎查（居委会、村）　　 轮次　　　　
　　填表人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表日期：　　年　　月　　日

单位 名称

应种儿童数

实种儿童数

强化免疫前“0剂次”儿童数

＜1岁

1岁

2岁

3岁

4-岁

合计

＜1岁

1岁

2岁

3岁

4-岁

合计

＜1岁

1-岁

合计

合计

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