姓名

性别

出生

年月

民族

政治

面貌

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毕业学校

毕业时间

学历

层次

硕、博士学位

（证号）

专业名称

联系电话

家庭地址

入学前户口、

档案所在地

家庭主要

成　员

是否同意退还全部培养经费及交纳违约金

毕业生签字：　　　　　　　　　 年　 月　 日

赴外地调节就业主要理由

毕业生签字：　　　　　　　　　 年　 月　 日

审

批

意

见

毕业生所在工作单位意见（盖章）　　　　　　 年　 月　　 日

自治区教育厅意见（盖章）　　　　　　　　　 年　 月　　日