类别：1、8月龄～18月龄2、18月龄～6岁3、7岁～14岁4、新入小学5.新入初中6.新入高中7.新入中专8.新入大专9.新入大学
[1]出生日期为公历。
[2]居住状态根据户籍是否在本旗县（市区）作为判定标准。本地划“√”；流动者，本盟市外旗县＝1，本自治区外盟市＝2，自治区外＝3；
[3] 既往免疫史以接种证为准，无证者以接种卡或既往补充免疫记录为准，以上均无者视为不详；包括各种含麻疹成分疫苗；在相应栏内打“√”。
[4]未种原因：接种时外出＝1，接种禁忌＝2，家长拒绝接种＝3，在其它门诊接种＝4， 其他＝5请注明。
附件2
内蒙古自治区2011年麻疹疫苗查漏补种活动宣传动员情况汇总表
（盟市、旗县通用）
形 式
| 单 位
| 本 级
| 下 级
| 合 计
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宣传动员会议
| 次
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实际参与部门数
| 个
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报刊宣传
| 次
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广播宣传
| 次
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电视宣传
| 次
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宣传手册
| 本
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发放告家长通知书
| 张
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张贴宣传画
| 张
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发放宣传单
| 张
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挂横幅
| 条
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墙 报
| 版次
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手机短信
| 条
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流动宣传车
| 辆
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附件3
内蒙古自治区2011年麻疹疫苗查漏补种活动组织情况统计表
地 区
| 国标
编码
[1]
| 疫苗实际
使用量
（人份）
| 培训人数[2]
| 设置接种点个数
| 查漏补种现场
工作人数[3]
| 投入经费（万元）[4]
| 参与查漏补种
督导人数
|
固定
| 临时
| 流动
| 摸底
调查人数
| 接种
人员
| 现场
组织者
| 接种劳务
补助
| 工作
经费
| 定点
督导
| 巡回
督导
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本级[5]
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| --
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合 计
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