说明：1.药品配备与使用数量以品种计，基本药物含国家基本药物和自治区增补药物。
2.药品实施零差率销售范围分以下情况：①全部药品：基本药物和非基本药物全部实行零差率销售；②基本药物：基本药物实行零差率销售，非基本药物加价销售；③无：所有药品全部加价销售。
3.财政补偿到位金额是指已经拨付给社区卫生服务站的各级财政补偿。
4.此表至少应将试点范围所有政府办社区卫生服务站全部纳入。
附件4
苏木乡镇卫生院实施国家基本药物制度试点情况调查
填报盟市（章）： 填报日期： 年 月 日 填报人：
所属旗县
区名称
| 序号
| 卫生院名称
| 举办单位
| 药品配备与使用数量
| 药品实施零差率销售
范围
| 零差率
启动时间
| 基层医药卫生体制综合改革
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基本药物
| 非基本药物
| 核定机构编制
| 核定
收支
| 财政补偿到位金额
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| 1
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3
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4
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| | 5
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6
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7
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8
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