附表2


　　　　　自治区　　　　　　　　　　　　产品种类：　　　　　　　　　　单位（盖章）：

序号	产品 名称	生产企业	生产日期和（或）批号	规格	被采样单位	卫生许可批件号	是否合格	不合格 （内容）指标和测定值	是否 确认	备注

　　填表人：　　　　　　 联系电话：　　　　　　 填表日期：　　　　　　 审核人：　　　　　　 单位负责人（签字）：

　　注：不合格产品的确认结果应当特别填清具体的确认情形。“是否确认”栏目中确认结果为“是”，分“按规定签字确认”和“确认书寄出后未退回”（在规定的期限内）情形；确认结果为“否”，分“有不确认说明”，且其说明的理由成立（若说明的理由不成立，应按“确认”处理）、“确认书寄出被退回”、“未履行确认程序” 情形。

　　附表3

　　　　　自治区　　　　　　　　　　　　　　　　　产品种类：　　　　　　　　　　单位（盖章）：

序号	产品名称及型号	生产企业	有效卫生 许可批号	额定 总净水量*	净水流量*	主要材料 或部件*	使用范围*	注意事项*	备注

　　填表人：　　　　　　 联系电话：　　　　　　 填表日期：　　　　　　 审核人：　　　　　　 单位负责人（签字）：
　　注：*填写是否与批件一致；用“是”或者“否”表示。

　　附表4

　　　　　　　　　　　 盟（市 ）　　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话：

序号	市	监测情况
		监测的出厂水 水样数	合格率	监测的末梢水水样数	合格率	监测的二次 供水水样数	合格率	学校自备水 水样数	合格率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
合计

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