2.5.2 采购疫苗来源（可多选）：
（1）上级疾控机构 （2）疫苗经销企业 （3）疫苗生产企业 （4）其他
2.6 疫苗出入库登记情况
2.6.1 是否有第二类疫苗出入库登记： （1）是 （2）否
2.6.2 现场抽查5种疫苗，检查疫苗出入库登记是否完整： （1）是 （2）否
3 疫苗冷链运输管理
3.1 第一类疫苗运输方式
（1）疾控机构配送 （2）物流公司配送
（3）生产/经营企业配送 （4）自取
3.2 第二类疫苗运输方式
（1）疾控机构配送 （2）物流公司配送
（3）生产/经营企业配送 （4）自取
3.3 查两台冷藏设备2010年温度监测记录，是否符合要求：（1）是 （2）否
3.4 查2010年疫苗运输记录（接收和下发各抽查2次），记录是否符合要求：
（1）是 （2）否
填表人
填表日期
年
月
日
验收人
复核日期
年
月
日
附表2
扩大国家免疫规划和疫苗管理检查表
（接种单位用）
检查单位：
市
县（市、区）
乡（镇、街道）
接种单位
一、预防接种服务管理部分
1 基本情况
1.1接种单位类型：（1）乡/街道集中接种 （2）村/社区定点接种
（3）入户接种 （4）其他
1.2服务形式：（1）日接种 （2）周/旬接种 （3）月接种
（4）双月接种 （5）其他
1.3接种单位资格：取得资格时间
，最近一次审核时间
。
1.4接种人员资格：接种人员数
，取得资格
人，最近一次审核时间
。
1.5服务人口数
，管理0-6岁儿童数
，最大服务半径
公里。
2 人员工资和补助经费落实情况
2.1 2010年乡级接种人员平均工资额
元/年，经费来源
。
2.2 承担预防接种服务的村医/社区医生报酬
元/年，经费来源
。
2.3 协助预防接种服务的村医/社区医生报酬
元/年，经费来源
。
2.4 公共卫生服务经费是否用于预防接种补助： （1）是 （2）否
补助对象
，补助标准
。
3 接种公示/告知
3.1 第一类疫苗公示内容（可多选）：
（1）免疫程序 （2）接种方法（3）其他：
（4）无
3.2 第二类疫苗公示内容（可多选）：
（1）品种 （2）作用 （3）不良反应（4）价格 （5）其他：
3.3 接种告知方式（可多选）：
（1）口头 （2）公示 （3）告知单 （4）知情同意书 （5）其他：
3.4 接种场所张贴现场留观30分钟提示： （1）有 （2）无
4 冷链管理
4.1 装备的冷链设备数量：冰箱
台，冷藏箱
个，冷藏包
个。
4.2 现有冷链设备是否满足工作需求： （1）是 （2）否
4.3 查2010年冷藏温度监测记录是否符合要求： （1）是 （2）否
5 第二类疫苗接种记录与报告
5.1 是否有第二类疫苗接种记录： （1）是 （2）否
5.2 第二类疫苗接种记录方式（可多选）：
（1）接种证 （2）接种卡/簿 （3）儿童接种电子信息档案 （4）单独登记
5.3 2010年向上级单位报告第二类疫苗接种完成情况报表次数：
次
6 接种证查验后补种工作开展情况
查2010年该接种单位对接种证查验漏种儿童补种工作开展情况，查看有关记录，并评价。
7 儿童预防接种信息化管理情况
7.1 接种单位是否实施儿童预防接种信息化管理： （1）是 （2）否
7.2 接种单位收集儿童个案数：
；
其中2005年1月1日以后出生儿童数：
二、疫苗管理部分
1疫苗采购、运输
1.1 第一类疫苗供应方式
（1）疾控机构配送 （2）物流公司配送
（3）生产/经营企业配送 （4）自取
1.2 第二类疫苗采购方式（可多选）
（1）上级疾控机构供应（2）本单位自行采购（3）其他：
如为自行采购，请说明：
1.3 采购疫苗来源（可多选）：
（1）上级疾控机构 （2）疫苗经销企业 （3）疫苗生产企业 （4）其他
