填表人： 联系电话：
附件3：
2011年 月份医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表
医疗机构（盖章）： 填表时间：
填表人： 联系电话：
表1：
抗菌药物应用基本信息
抗菌药物品种数
| 抗菌药物
| 住院患者
|
销售金额
| 占药品销售
金额比例
| 抗菌药物
使用率
| 使用强度
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I类切口手术
| 介入手术
| 门诊患者
| 本月出院
人数
|
抗菌药物预防 使用率
| 用药时间疗程
| 抗菌药物 预防使用率
| 用药时间疗程
| 抗菌药物处方比例
| 静脉输注 抗菌药物 使用比例
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：1、此调查表包括表1、2、3，须同时上报。
2、各医疗机构务必于7月15日前向市卫生局上报2011年4月份抗菌药物临床应用情况调查表。
3、各医疗机构务必于9月15日、11月15日前分别上报2011年8月份、10月份抗菌药物临床应用情况调查表。
表2：
抗菌药物目录及使用情况
抗菌药物
| 剂型
| 规格
| 单价
| 销售量
| 销售金额
|
分类
| 名称
|
青霉素类
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
头孢菌素类
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
头霉素类
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
其它β-内酰胺类
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
碳青霉烯类
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
四环素类
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
大环内酯类
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
多肽类
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
林可胺类
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
喹诺酮类
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
硝基呋喃类
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
硝基咪唑类
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
磺胺类
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
氨基糖苷类
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
其他类
|
|
|
|
|
|
|
抗真菌药
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
