申报单位

地　　址

经济性质

行业类别

开户银行

账　　号

邮政编码

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上年收入总额

上年成本费用额

上年注册资本

上年原材料耗费量（额）

上年职工人数

上年燃料、动力耗费量（额）

上年固定资产原值

上年商品销售量（额）

上年所得税额

上年征收方式

行次

　　　 项　　　 目

　　 纳税人自报情况

主管税务机关审核意见

1

账簿设置情况

2

收入核算情况

3

成本费用核算情况

4

纳税申报情况

5

履行纳税义务情况

6

其他情况

纳税人对征收方式的意见：

主管税务机关意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　经办人签章：　　　　　　 （公章）

经办人签章：　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　 日

　　　　　　　　　 年　　 月　　 日

县（区）级税务机关审核意见：

经办人签章：　　　　　　　 主管局长签章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日