单位名称（加章）：

主要业绩：

煤矿企业（部门或分公司）审查意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

产煤省辖市煤炭管理部门或省骨干煤炭企业审查意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

省级管理部门审查意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

一、个人基本情况

姓 名

性别

出生年月

政治

面貌

民族

参加工作时间

职称

职务

现从事专业

工作

单位

联系

地址

单位

电话

二、主要事迹

三、单位审查意见

（一）煤矿企业（部门或分公司）审查意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

（二）产煤省辖市煤炭管理部门或省骨干煤炭企业审查意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

（三）省级管理部门审查意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日