行政村村名（户主姓名）

所在县（市）区

所在乡镇（村）

联系人

职务

联系电话

当年农民人均纯收入

示范种类

示范规模

典型事迹和经验简介

（500字

左右）

村民委员会意　见

　　　　　　　　　　　单位签章：　　　　　年　　月　　日

乡（镇）

意 见

　　　　　　　　　　　单位签章：　　　　　年　　月　　日

县（市）区

科技主管

部门意见

　　　　　　　　　　　单位签章：　　　　　年　　月　　日

市级

科技主管

部门意见

单位签章：　　　　　年　　月　　日