项目

标准要求

分值及评选方法

一、体

温

单

1.各眉栏项目按书写要求填写齐全，字迹清晰、整齐，用蓝黑墨水笔填写，不漏页码。

2.在40℃-42℃之间用红钢笔纵式一字一格填写入院、分娩、出院、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间；请假不写时间，竖破折号占两个小格。

3.常规测体温每日两次，新入院病人当日连测四次，发热病人每四小时测试一次，体温正常后连测三次，改常规测试。

4.体温曲线用蓝色铅笔绘制，体温39℃以上要有降温表示，以红圈“О”表示，用红色铅笔画虚线连接降温前体温。体温骤然上升1.5℃或下降2℃，用红笔复式符号“√”表示。

5.脉搏以红点表示，连接曲线用红笔绘制。出现特殊情况按护理文书的绘制标准绘制。

6.体温单填写的其他内容按书写要求用蓝墨水笔填写。

7.体温单的填写内容与原始记录必须相符。

共10分，每一项不合格酌情扣0-1分。

二、医

嘱

单

1.医嘱单各项目填写齐全不漏页码。

2.处理医嘱及时、准确，签全名。

3.药物过敏者，有阳性标志（医疗病历、医嘱单、床头牌、一览表）。

4.皮试、交叉配血、输血双签字。

5.临时治疗医嘱每次执行时间如实填写。

6.重整医嘱后核对并签字。

共10分，每一项不合格酌情扣1-3分。

三、一

般

护

理

记

录

单

1.用蓝黑墨水笔记录，书写表达准确，字迹整洁、清晰，语句通顺，不得随意涂改，修改用修改符号后继续写或在错误处上方写修改字词，并注明修改时间，修改者签全名，一页不超过两处错误。各眉栏项目、页码、记录时间填写清楚。

2.病情记录：重点突出，及时可靠，层次分明，体现专科特色并能动态反映病情变化，护理措施和效果。不转抄医嘱。

3.记录频次：病情变化随时记，Ⅰ级护理每天记录一次，Ⅱ级护理每周记录两次，Ⅲ级护理每周记录一次，新入院患者首次护理记录当班完成。手术前一天要有术前准备及病情变化记录，手术当日每班记录，术后前3天每班至少记录一次。

4.记录后签全名。

共10分，每一项不合格酌情扣1-3分。

四、危

重

护

理

记

录

单

1.日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录，字迹整洁、清晰不得随意涂改，各眉栏项目、页码、记录时间填写清楚。

2.病情记录：客观详细准确记录24小时内病情观察情况、生命体征、护理措施和效果，一般情况下每4小时记录一次，根据相应专科护理特点书写。手术病人记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。

3.准确记录出入量，每班小结，大夜班护士24小时总结一次（7Am），并记录在体温单的相应栏内；各班小结和24小时总结的出入量用红双线标识。

4.死亡病人记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。

5.护士签名、工整签全名。

共20分，每一项不合格酌情扣1-3分。

五、手术护理记录单

1.用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚、整洁、不漏项。

2.手术护理情况记录准确，不漏项。

3.手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入人体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。

4.手术所用物品认真清点逐项准确填写。

5.护士签全名，字迹清晰可辨。

共30分，每一项不合格酌情扣1-6分。

六、健

康

教

育

单

1.用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚、整洁。

2.宣教及时、内容齐全，符合患者和家属的需要，具有针对性、科学性和可行性。

3.采用通俗易懂的语言反复多次将具有中医特色的知识，向患者及家属进行耐心的宣教，每次宣教后记录日期，并在相应的宣教栏目内打“√”。

4.有病人或家属签字。

5.护士长定期询问患者掌握知识的情况，能否复述，进行检查或评价后签字。

共10分，每一项不合格酌情扣1-2分。

七、出

院

指

导

1.用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚、整洁。

2.出院指导遵循中医“三因制宜”原则，突出个性化，提出简明扼要的指导内容。

3.每项内容可选择打“√”或针对个体特点具体书写。

4.各项内容填写齐全。

5.护士及护士长签全名。

共10分，每一项不合格酌情扣1-2分。