8

现场查看，一项不符合要求扣2分。面积低于规定标准每少10平方米扣2分。布局不合理扣2分。仪器药品设备每少一件扣0.5分。无专用急救药品、设备扣4分。扣完为止

四、

制度职责

档案管理

1、建立健全各项规章制度（各科室相关制度、流程）和各类人员的岗位职责健全并统一上墙；

2、按照省卫生监督所《关于建立医疗机构卫生监督管理档案的通知》鲁卫监〔2011〕2号的规定，建立医疗机构基本情况档案。

8

现场查看，缺一项基本制度扣0.5分，重点环节制度未上墙扣1分，每缺少一类档案扣1分。扣完为止

五、

人员管理

执业资格

1、医疗机构从业人员必须具备相应的执业资格并经卫生行政部门注册；

2、负责实施医疗美容项目的主诊医师必须具有《医疗美容主诊医师服务执业资格证书》；

3、未取得主诊医师资格的执业医师，可在主诊医师的指导下从事医疗美容临床技术服务工作；

4、从事医疗美容护理工作的人员，应同时具备相应资质。

5、外国医师来华短期行医必须经过注册，取得《外国医师短期行医许可证》

6、不得使用非卫生技术人员；

7、必须建立卫生技术人员的执业资格档案，从业人员执业资格证原件或复印件必须放在诊疗机构备查。

12

以现场检查和平时掌握的情况为准，检查所有的从业人员，查看其证件。发现医护人员一人无执业资格独立执业扣12分（使用两名以上非卫为不合格单位）；登记诊疗科室无相应的执业医师扣2分；外国医师未经注册行医扣2分，未建立医护人员执业资格档案缺一类扣1分。

六、

业务管理

规范执业

1、使用卫生行政部门统一规定的医疗文书（门诊日志、处方和传染病、消毒灭菌、医疗废物转交记录、药品采购登记本等），并按年度存档备查。处方、病历等医疗文书书写合格率≥95%；

2、执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或亲属书面告知治疗的适应症、禁忌症、医疗风险和注意事项等，并取得就医者本人或监护人的签字同意。未经监护人同意，不得为无行为能力或者限制行为能力人实施医疗美容项目；

3、严格执行医疗、护理技术、消毒操作规程，遵守医疗美容技术操作规程，及急救操作规程，抢救人员掌握急救设备药品的用法；

4、不得使用假劣、过期失效及违禁药品；

5、麻醉药品和第一类精神药品的采购、储存、使用、安全管理及处方管理必须符合卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》的规定。

10

查处方、门诊登记本，一种未使用统一制作的医疗文书扣2分；随机抽查医疗文书，合格率每下降5%扣1分；违反医疗、护理技术操作规程开展诊疗、护理技术工作一项次扣1分；发现一种假劣药品、过期失效药品及违禁药品扣1分；麻醉药品、精神药品一项管理不规范扣1分；违反两项扣2分。未给病人出具病历、处方，每发现一次扣5分，扣完为止。

七、

消毒隔离

1、建立消毒管理组织、制定消毒管理制度，开展工作人员消毒技术与消毒知识培训，消毒技术规范装订成册备查；

2、严格执行消毒隔离制度。诊疗场所每日消毒一次。灭菌剂、消毒剂浓度和配制、更换有详细的记录，高压消毒灭菌和空气消毒措施落实，消毒监测达标；

3、医疗美容服务机构必须设立单独的、符合条件的消毒室；

4、使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品达到灭菌要求，使用的接触皮肤、黏膜的器械和用品达到消毒要求。

5、有医疗废物处理措施，按照规定处理一次性医疗用品和医疗废弃物。

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一项制度未执行扣1分；无消毒灭菌设备扣5分；无单独的、符合条件的消毒室扣5分；消毒灭菌措施不落实、无记录扣1分；消毒灭菌一次监测未达标扣1分，一年内未进行消毒灭菌效果监测的扣5分；无医疗废物消毒、处理措施扣1分，医疗废弃物和一次性医疗用品未按要求处理发现一次扣1分。

八、

手术室

1、手术室出入路线、布局符合功能流程与洁污分区要求，尽量做到隔离，避免交叉感染；

2、手术室洁净区与非洁净区之间应设立缓冲室或传递窗；

3、手术室配备洗手液和洗手设备符合要求；

4、手术室要配备合格的空气消毒器；

5、无菌物品和无菌敷料应专室、专柜管理，防尘、防潮存放，室内待用无菌物品应注明灭菌日期。

12

一项不合格扣2分。

九、行政处罚

年度内未受卫生和其他行政部门处罚，无其他重大事件发生。

10

行政处罚一次扣4分，发生一次重大事件扣10分。