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青岛市卫生局关于集中办理医师注销注册和注册备案的通知

　　3、受刑事处罚的，提供法院判决书复印件；

4、受吊销《医师执业证书》行政处罚的，提供行政处罚决定书复印件；
　　5、医师定期考核再次考核仍不合格的，培训及考核机构出具的考核不合格证明
　　6、中止医师执业活动满二年的，由医师执业机构开具证明；
　　7、身体健康状况不适宜继续执业的，提供相关医疗诊断文书复印件。

8、其他材料

　　

备　 注

　　　　　　


　　附件2：
　　山东省医师注册备案申请表

单 位 名 称

　

姓　名

　

性　 别

　

医师资格证书编号

　

医师执业证书编号

　

级 别

□ 执业医师　　　 □执业助理医师

执业类别

□临床 □口腔 □公共卫生 □中医　□中西医结合

执业范围

　

注册备案原因

　

医师注册单位

审批意见

　　　　　　　　　　公 章

负责人：　　　　　　　　 年　 月　 日

上级主管

部门审批意见

　　　　　　　　　　 公 章

负责人：　　　　　　　　 年　 月　 日

卫生行政

部门审批意见

　　　　　　　　　公 章

负责人：　　　　　　　　　年　 月　 日

注册备案原因

相应证明

1、调离未变更

　

2、退休、退职

　

3、被辞退 、开除

备　 注

（证书是否收回）

　


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