说明：请在委托事项办结后7日内，填写本卡，按照以下地址向当地法律援助中心反馈。
　　通讯地址：　　　　　　　　　　　　 邮政编码：
　　联系电话：　　　　　　　　　　　　 传　　真：


　　根据《法律援助条例》规定，你在享有如下权利的同时，还应当承担相应的义务：
　　一、权利
　　（一）当为你提供法律援助的法律服务人员以任何理由要求你支付法律服务费用时，你有权拒绝并向当地法律援助中心举报；
　　（二）当为你提供法律援助的法律服务人员有违反职业道德和执业纪律的行为，你可向当地法律援助中心投诉；
　　（三）当为你提供法律援助的法律服务人员与案件有利害关系，可能影响案件正常办理的，你可以向受理点申请回避。
　　二、义务
　　（一）有下列情形之一的，你应当及时告知法律援助受理点：
　　1、经济收入状况发生变化，不符合法律援助条件的；
　　2、案件终止审理或者已经被撤销的；
　　3、自行委托律师或者其他代理人的。
　　（二）不得提供虚假证明材料，骗取法律援助，一经发现并查实，终止法律援助，并向提供法律援助的机构返还已经发生的办案费用。

　　法律援助中心监督举报电话：

　　格式文书之七

　　受理点名称：　　　　　　律师事务所

编号	受援人基本情况				承办情况			结案情况		备注
	姓名	性别	出生年月	案件类别	受理时间	承办人	援助形式	结案时间	结案方式

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