被调查建筑物名称

调查时间

使用单位或住户

建筑物概况

总层数

地上　　　层

地下　　　层

单元数量

个

总户数

结构体系

□框架 □框架-剪力墙 □剪力墙 □砖砌体结构 □内框架砌体结构 □钢结构

□其它

地基基础

□天然地基　 □复合地基　 □人工挖孔桩基础　 □钻孔桩基础　　

□锤击灌注桩基础 □预应力管桩基础 □不明

调查点位描述

现

状

检

查

情

况

内外地面

□新近发现裂缝

部位：

□裂缝宽度大于3㎜

部位：

□有轻微裂缝但无发展迹象

部位：

承　重

结　构

围护结构

□新近发现裂缝

部位：

□裂缝宽度大于3㎜

部位：

□有轻微裂缝但无发展迹象

部位：

门窗洞口

□新近发现裂缝

部位：

□裂缝宽度大于3㎜

部位：

□有轻微裂缝但无发展迹象

部位：

其他情况

检查人员

（签名）

年　　月　　日

使用单位代表或住户（签名）

年　　月　　日

备　　 注