建设单位现场负责人

姓名：

监理单位项目总监

姓名：

执业资格证：

施工单位项目经理

姓名：

执业资格证：

设计单位结构专业负责人

姓名：

执业资格证：

建设单位

履职自述：　　 履职 □　　 不履职 □　　　　　　　　　　

监理单位

履职自述：　　 履职 □　　 不履职 □

施工单位

履职自述：　　 履职 □　　 不履职 □　

是否按审查合格备案的施工图纸

及回复意见施工

是 □　　　　　　　　 否 □　　　　　

施工过程有无重大变更

有 □　　　　　　　　 无 □　　　　　

有重大变更是否重新报审备案

已报审备案　□　　　　未报审备案 □

重大变更审查意见是否落实

已落实 □　　　　　　 未落实 □　　

钢筋、钢材、水泥、砌体等主要

原材料、（半）成品及构件的报审、

核查是否真实且满足要求

混凝土、砂浆评定和结构实体检验

（混凝土同条件强度评定或回弹检

测，钢筋扫描等）及钢结构等各检验

批是否真实有效且满足要求

工程实体存在的质量问题及处理意见

其他需说明的问题

建设单位意见：

项目负责人：　 （签字盖章）

　　　　 年　 月　 日

监理单位意见：

总监：　　　　（签字盖章）

年　　月　 日

施工单位意见：

项目经理：　　 （签字盖章）

　　　　　年　　 月　　日