投诉编号

楼盘名称

及房号

质监编号

建设单位

（开发商）

电话：

监理单位

电话：

施工单位

电话：

设计单位

工程地址

工程竣工时间以及收房时间

简　　要

投 诉　内　　容以　　及要　　求

投诉人（或代理人）：　　　　　　　　　 电话：

投诉件来源：①来访　　　　 ②上级转办　　　　③其他形式

备注：已阅读《成都市房屋建筑工程施工质量投诉处理暂行办法》，遵守相关规定。