分 值 调 整 情 况

加分情况

加分原因

加分时间

证明材料

加分

合计加分

减分情况

减分原因

减分时间

证明材料

减分

合计减分

施工期间承包人是否发生一般及以上生产安全事故

工地地面是否做硬化处理

合计加减分

最终分值

工程是否不办施工许可，不纳入现场评价

是/否

是否评为市（省）标化工地

是/否

工程是否未纳入总包安全管理，也不单独现场评价

是/否

安监现场评价是否为优良

是/否

安全监督管理机构意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

年　　 月　　 日　　　　　　

项　目

安全文明施工措施费费率

计费基础

环境

保护费

安全

施工费

文明

施工费

临时

设施费

基本费费率（%）

定额人工费/清单人工费

定额直接费/包干价

现场评价费费率（%）

定额人工费/清单人工费

定额直接费/包干价

总费率（%）

定额人工费/清单人工费

定额直接费/包干价

安全文明施工费费率

核定机构意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日