医疗机构名称

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开展的医疗技术是否存在应当立即停止临床应用的情形

1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；无□　 有□（附报告内容）2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；无□　 有□（附报告内容）3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；无□　 有□（附报告内容）4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；无□　 有□（附报告内容）5、该项医疗技术存在伦理缺陷；无□　 有□（附报告内容）6、该项医疗技术临床应用效果不确切；无□　 有□（附报告内容）

开展的医疗技术是否存在报请市卫生行政部门决定重新进行医疗技术临床应用能力技术审核的情形

1、与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；无□　 有□ （附报告内容）2、该项医疗技术非关键环节发生改变的；无□　 有□ （附报告内容）3、准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；无□　 有□ （附报告内容）4、该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。无□　 有□ （附报告内容）

其他报告事项

无□　 有□ （附报告内容）

报告单位

本报告内容和所附资料均真实、有效　（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 日期

医疗技术名称

医疗技术登记

登记□ 未登记□

准入文号

准入日期

相应诊疗科目

诊疗病例数

　　 例

不良反应

无□ 有□例

适应症掌握情况

符合□例　　 不符□例

并发症

无□　 有□例

合并症

无□ 有□例

随访数

无□ 有□例

临床应用效果

有效□例　　　不确切□例 （附诊疗情况说明）　　无效□例（附诊疗情况说明）

医疗技术名称

医疗技术登记

登记□ 未登记□

准入文号

准入日期

相应诊疗科目

诊疗病例数

　　 例

不良反应

无□ 有□例

适应症掌握情况

符合□例　　 不符□例

并发症

无□　有□例

合并症

无□ 有□例

随访数

无□ 有□例

临床应用效果

有效□例　　　不确切□例 （附诊疗情况说明）　　无效□例（附诊疗情况说明）

医疗技术名称

医疗技术登记

登记□ 未登记□

准入文号

准入日期

相应诊疗科目

诊疗病例数

　　 例

不良反应

无□ 有□例

适应症掌握情况

符合□例　　 不符□例

并发症

无□　 有□例

合并症

无□ 有□例

随访数

无□ 有□例

临床应用效果

有效□例　　　不确切□例 （附诊疗情况说明）　　无效□例（附诊疗情况说明）

医疗技术名称

医疗技术登记

登记□ 未登记□

准入文号

准入日期

相应诊疗科目

诊疗病例数

　　 例

不良反应

无□ 有□例

适应症掌握情况

符合□例　　 不符□例

并发症

无□　 有□例

合并症

无□ 有□例

随访数

无□ 有□例

临床应用效果

有效□例　　　不确切□例 （附诊疗情况说明）　　无效□例（附诊疗情况说明）