创业培训机构名称

详细地址

负责人姓名

电 话

2010年度工作业绩（包括创业培训人数、创业成功人数及工作开展情况，可另附页）

办班期数

培训人数

创业成功率

2011年度工作要点（可另附页）

拟办班期数

拟培训人数

其他情况（有无违纪情况）

创业培训机构负责人签字：

创业培训机构印章

年　　月　 日

县（市、区）人力资源社会保障局意见

（印章）

年　　月　 日

市（州）、长白山管委会人力资源和社会保障局意见

（印章）

年　 月　 日

省人力资源和社会保障厅意见

（印章）

年　　月　　日