检查部门

检查时间

检查人员

受检单位

负责人

受检部门、岗位

电　话

行业类型

□金属和非金属矿山　　　□石油化工　　□建筑施工

□冶金　　　　　　　　　□电力　　　　□制造加工业　　 □其它

一、

劳动防护用品配备方面

检查项目

检查结果

备注

1.不配发劳动防护用品的

□是□否

2.不按有关规定和标准配发劳防用品的

□是□否

3.配发无安全标志的特种劳防用品的

□是□否

4.配发不合格的劳动防护用品的

□是□否

5.配发超过使用期限的劳防用品的

□是□否

6.劳动防护用品管理混乱，由此对从业人员造成事故伤害及职业危害

□是□否

7.生产或者销售假冒伪劣劳防用品的

□是□否

8.其他违反劳动防护用品管理有关法律、法规、规章、标准的行为。

□是□否

二、

教育培训方面

1.是否组织开展《安全生产法》、《劳动防护用品监督管理规定》的学习。

从业人员数：（____人）教育培训人数：（____人）

□是□否

2.是否教育和指导从业人员正确佩带、使用防护用品

□是□否

3.是否有培训记录。

培训部门（_____________），培训时间（__________）

□是□否

三、

管理制度方面

1.劳防用品专项经费管理制度。（建立时间________）；

□是□否

2.劳防用品采购制度（建立时间　　　　　　　 ）；

□是□否

3.劳防用品验收制度（建立时间　　　　　　　 ）；

□是□否

4.劳防用品保管制度（建立时间__　　　　　　_）；

□是□否

5.劳防用品发放制度（建立时间__　　　　　　_）；

□是□否

6.劳防用品使用制度（建立时间__　　　　　　_）；

□是□否

四、

劳动防护用品存在问题

安全帽

1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____

2.不合格产品的生产企业名称：

3.销售不合格产品的单位名称：

安全带

1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____

2.不合格产品的生产企业名称：

3.销售不合格产品的单位名称：

安全网

1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____

2.不合格产品的生产企业名称：

3.销售不合格产品的单位名称：

防护面具

1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____

2.不合格产品的生产企业名称：

3.销售不合格产品的单位名称：

防尘口罩

1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____

2.不合格产品的生产企业名称：

3.销售不合格产品的单位名称：

防毒面具

1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____

2.不合格产品的生产企业名称：

3.销售不合格产品的单位名称：

防冲击眼护具

1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____

2.不合格产品的生产企业名称：

3.销售不合格产品的单位名称：

特种工作服

1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____

2.不合格产品的生产企业名称：

3.销售不合格产品的单位名称：

安全鞋

1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____

2.不合格产品的生产企业名称：

3.销售不合格产品的单位名称：

其它

1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____

2.不合格产品的生产企业名称：

3销售不合格产品的单位名称：

是否因质量问题造成伤亡事故　□是□否；伤亡情况：死____人、伤____人

存在的主要问题：

受检单位

负责人签名

检查人

员签名