泰州市人民政府关于调整市区城镇职工居民基本医疗保险门诊统筹政策的通知
海陵区、高港区人民政府，泰州医药高新区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：
为进一步完善市区基本医疗保险门诊统筹政策，更好地惠及广大参保人员，经研究，现将有关政策调整如下：
一、筹资标准及资金来源
参加职工基本医疗保险（含住院统筹）的参保人员、居民基本医疗保险参保人员（不含学生儿童），均按每人每年100元标准筹资门诊统筹费用。资金来源为：参加职工基本医疗保险的参保人员降低划入个人账户0.2%的比例用于门诊统筹（参加职工住院统筹的参保人员可由个人缴纳），其余部分由职工基本医疗保险统筹基金提取；城镇居民基本医疗保险参保人员由居民统筹基金中直接提取。
二、待遇享受
1．参保人员在定点社区卫生服务中心发生的符合基本医疗保险规定的门诊费用，每次的起付标准调整为40元（参保人员连续合理治疗至痊愈未有间断为一次，一般不超过7天），超过起付标准以上部分报40%，在一个医保结算年度内最高支付不得超过500元。
2．参保人员可自愿就近选择一家市人力资源和社会保障部门定点社区卫生服务中心作为自己的门诊医疗约定医院。如要重新选择门诊就诊医院，可于每年6月到新选定社区卫生服务中心办理变更手续，否则，原定点医院继续生效。
参保人员到其它医院就诊的，不享受门诊费统筹报销待遇。
三、结算办法
符合规定的门诊医疗费用，起付线以下部分由参保人员个人帐户或现金支付。起付线以上、最高支付限额以下部分，属于个人自付的，由个人帐户或现金支付；属于门诊统筹基金支付的，由医疗保险经办机构与定点社区卫生服务中心实行“定点人头、总额预算、考核结算”。
医疗保险经办机构按各社区卫生服务中心定点人头分配费用，预留门诊统筹基金的10％作为风险防范金，其余部分为预算总额费用，并折算为按月预付总额。各定点社区卫生服务中心发生门诊统筹基金支付费用，在按月预付总额内的，按实结算；超过按月预付总额的，不予结算，由年度统一考核结算。年度考核结算时，各定点社区卫生服务中心按分配预算总额有结余的，结余部分的10％作为奖励。超过预算总额的部分通过风险防范金给予适当补助，结算支付总额不超过定点人头分配费用。
