发卡单位盖章 免费婚前保健单位盖章
年 月 日 年 月 日
清远市市辖区免费婚前保健卡
（女检卡）
婚前保健卡号（民政局填写）：F
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女方姓名： 身份证号码：
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户口所在地：
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男方姓名： 户口所在地：
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受检者签名：
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婚前保健医生签名：
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发卡单位盖章 免费婚前保健单位盖章
年 月 日 年 月 日
（卡后说明）
说明：
一、婚前保健服务单位：
1．清远市妇幼保健院 新城连江路 电话：3376343；
2．清城区妇幼保健院 清城区下濠基124号 电话：3320884
二、免费婚前保健程序：
符合条件的婚前保健对象持本人身份证、户口薄（原件及复印件）、在清城区民政局领取《清远市市辖区免费婚前保健卡》到指定医院进行检查。
三、检查时间：星期一至星期五。
四、温馨提示：
1．本卡自发放之日起三个月内有效，检查时请携带本人身份证。
2．女性请避开月经期检查，不能排除妊娠情况时，暂不做胸透。
附件2：
清远市市辖区免费婚前保健费用结算表
填报时间： 年 月 日
结算周期
| 接受免费检查人数
| 医院免费婚前保健金额（元）
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年 月
至
年 月
| 男
| 女
| 男
| 女
| 合计
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市（区）财政支付金额（大写）： ￥： 元
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市（区）卫生局意见：
盖章
年 月 日
| 市（区）财政局意见：
盖章
年 月 日
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