专合组织名称：　　　　　　　　　 专合组织地址：　　　市（州）　　　　 县（市、区）　　　　乡（镇）　　　村（社区）

领办形式	成员数量（个）	带动农户数量（户）	成员出资总额（万元）	资产总额 （万元）	产品类别	产品年销售收入（万元）	产品认证 等级	产品商标 等级	成员年人均纯收入（元）	同区域非成员年人均纯收入（元）	工商登记 时间

　　报送单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 报送日期：
　　填表说明：1. 领办形式主要包括：（1）专业大户领办、（2）龙头企业领办、（3）单位社团领办、（4）其他方式领办；

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