（二）服务对象：按照所辖区域的范围、常住人口、服务数量等情况确定，每个社区应有相对固定的家庭健康责任团队提供服务。一般每个团队服务1000户家庭、3000人左右。
（三）职责分工：家庭健康责任团队中的“3”负责团队日常事务，承担主要工作职责；“X”根据自身工作和资源优势，协助团队开展居民签约、帮助居民选择适宜的就医方式、提供健康咨询指导、上级医院预约服务等。
（四）服务方式：每个团队每周用于上门服务的时间不得少于3天。加强与居民的联系和沟通，通过全科医生移动工作站等现代化工作手段，采取上门随访、家庭病床、预约服务、在线交流等服务方式，与社区居民建立相对固定、和谐的“熟人医疗保健关系”。
四、服务内容
家庭健康责任团队服务以公共卫生服务为主，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，内容主要包括：
（一）开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况、影响健康的主要因素等。
（二）做好居民健康管理。与居民签订服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态健康监测和管理，对老人、慢性病患者等重点人群定期随访。
（三）规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，并按照慢性病管理规范要求，制定治疗管理方案，定期进行家庭访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。
（四）提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和康复咨询服务；根据需求和诊疗规范提供出诊、上门送药。
（五）协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒和隔离。
（六）做好妇幼保健工作。按照服务规范要求为孕产妇提供5次孕期保健指导及2次产后访视，为妇女提供保健咨询指导；开展0～3岁儿童计划免疫、儿童保健管理、生长和早期教育指导，为新生儿提供产后访视；为育龄期妇女提供计划生育技术咨询及指导。
（七）开展传统中医药综合治疗服务，为居民提供个性化的中医特色预防、保健、养生和康复指导。
（八）开展健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养卫生指导，不断提高居民健康素养。
（九）帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。
