填报时间：
填报人：
填报单位负责人：
填报单位（盖章）：
表2-Ⅱ 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报表
（由县/市妇幼保健机构填写）
市（县）
年
月
编号
| 项 目
| 人数
| 指标说明
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17.
| 非住院分娩
| 梅毒
| 接受梅毒检测产妇数
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| 接受过梅毒检测的产妇人数，以“孕产期保健手册”记录或“梅毒检测结果报告单”为依据。
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18.
| 梅毒感染产妇数
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| 非住院分娩的所有诊断为梅毒感染产妇人数。
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19.
| 梅毒感染产妇所娩活产数
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| 非住院分娩的所有梅毒感染产妇分娩活产数。
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20.
| 乙肝
| 接受乙肝表面抗原检测产妇数
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| 接受过乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半）的产妇人数，以“孕产期保健手册”记录或“检测结果报告单”为依据。
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21.
| 乙肝表面抗原阳性产妇总数
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| 非住院分娩的所有乙肝表面抗原阳性产妇人数。
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22.
| 乙肝表面抗原阳性产妇所娩活产数
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| 非住院分娩的所有乙肝表面抗原阳性产妇分娩活产数。
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23.
| 其中：注射乙肝免疫球蛋白的儿童数
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| 非住院分娩的乙肝表面抗原阳性产妇分娩的活产儿中接受乙肝免疫球蛋白注射的人数。
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填报时间：
填报人：
填报单位负责人：
填报单位（盖章）：
编号：□□□□□□-□□□-□□□□-□□□
表3-Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）
省（自治区、市）
县（市、区）
医院（妇幼保健院）
一、基本情况
姓名： 身份证号： .
出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）
民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他
文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等）
大专或大学、 硕士及以上、 不详
职业：
学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、
农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详
婚姻状况： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 离婚、 丧偶
孕产情况： 孕次、 产次、 现有子女数
现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
工作单位： 联系电话（非必填）：
孕产妇/婚检妇女属于： 本县区、 本市其他县区、 本省其他地市 外省、 港澳台、 外籍 （国家）
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二、艾滋病病毒感染相关情况
确认艾滋病病毒感染时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕期保健、 产时、 产后、 其他
确认艾滋病病毒感染时间： 年 月 日
本次妊娠前是否已知HIV感染（仅感染孕产妇填写）： 否、 是：本次是确认HIV感染后第 次妊娠
最可能的艾滋病病毒感染途径：
注射毒品、 性传播、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他
相关危险行为（多选）：
与HIV感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商业性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、
纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他
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三、丈夫/性伴情况
姓名： 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）
民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他
文化程度： 文盲/半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等）
大专或大学、 硕士及以上、 不详
职业：
学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、
农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详
HIV检测情况： 不详、 未检测、 检测
HIV检测结果： 不详、 阴性、 阳性，确认感染的时间： 年 月 日、 不详
最可能的艾滋病病毒感染途径：
注射毒品、 异性传播、 同性传播、 采血（浆）、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他
相关危险行为（多选）：
无危险行为、 多性伴、 嫖娼、 同性性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、
纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他
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四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况
本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕前、 孕期、 产时、 产后
艾滋病检测前咨询情况： 未咨询、 咨询； 艾滋病检测后咨询情况： 未咨询、 咨询
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报告单位（盖章）： 报告医生：
联系电话： 填报日期： 年 月 日
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备注（非必填）：
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编号：□□□□□□-□□□-□□□□-□□□
表3-Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）
省（自治区、市）
县（市、区）
医院（妇幼保健院）
姓名： 身份证号： .
一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况
本次妊娠末次月经时间： 年 月 日，预产期： 年 月 日，初检孕周： 周
妊娠结局： 分娩、 自然流产、 人工终止妊娠，终止妊娠孕周： 周、 其他
是否失访： 未失访、 已失访，失访时期： 孕周或产后 周
孕产期异常情况（多选）： 未发生、 早产、 中重度贫血、 妊娠高血压疾病、 胎膜早破、 滞产、 产后出血、
妊娠合并糖尿病、 妊娠合并心脏病、 妊娠合并肝病、 妊娠梅毒、 其他
分娩方式： 阴道产、 择期剖宫产、 急诊剖宫产、 不详
分娩时间： 年 月 日 时 分， 孕周＋ 天，总产程 小时 分
分娩地点： 市级以上助产机构、 县（区）级助产机构、 乡（街道）级助产机构、 家中、 其他
产科操作（多选）： 无、 侧切、 人工破膜、 胎吸、 产钳、 宫内头皮监测、 不详、 其他
会阴裂伤： 无、 Ⅰ度裂伤、 Ⅱ度裂伤、 Ⅲ度裂伤及以上
分娩胎数： 单胎、 双胎、 三胎、 其他 （多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容）
孕产妇结局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详
围产儿转归： 活产、 死胎、 死产、 七天内死亡、 不详
围产儿异常情况（多选）： 无、 早产或低出生体重、 围产期肺炎、 新生儿窒息、 出生缺陷 、 其他
随访情况：孕期随访 次
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二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况： 用药、 未用药（跳至“三、孕产妇复方新诺明用药情况”）
开始用药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后
孕期： 未用药、 用药，药物名称： ＋ ＋ ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次
产时： 未用药、 用药，药物名称： ＋ ＋ ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次
产后： 未用药、 用药，药物名称： ＋ ＋ ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次
停止用药情况： 未停药、 已停药，停药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 天
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三、孕产妇复方新诺明用药情况： 用药、 未用药（跳至“四、孕产妇相关检测情况”）
开始用药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后
停止用药情况： 未停药、 已停药，停药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 天
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四、孕产妇相关检测情况： 进行过检测（检测填写结果，未检测用“/”表示）、 未进行任何检测（跳至“四、新生婴儿情况”）
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相关检测
检测孕周/时间
| 检测结果
孕周
| 检测结果
孕周
| 检测结果
孕晚期 孕周/ 产时
| 检测结果
产后 周
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白细胞计数（´ 109/L）
总淋巴细胞计数（´ 109/L）
血小板计数（´ 109/L）
血红蛋白（g/L）
血糖（mmol/L）
谷丙转氨酶（ALT）（u/L）
谷草转氨酶（AST）（u/L）
总胆红素（T.BIL）（μmol/L）
血肌酐（μmol/L）
血尿素氮（mmol/L）
CD4细胞计数（个/mm3）
CD8细胞计数（个/mm3）
病毒载量（拷贝/ mL）
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梅毒
| 未检测、 检测，检测时间： 孕周
检测方法：
梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA、TPHA等）、 非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR、TRUST等）、 其他___________
梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
滴度： 未检测、 1：8以下、 1：8～1：64、 1：64～1：128、 1：128～1：256、 1：256以上
其他检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
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乙肝
| 表面抗原（HBsAg）
| 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
|
e抗原（HBeAg）
| 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
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丙肝
| HCV-IgG
| 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
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HCV-IgM
| 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
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五、新生婴儿情况（如有多个活产婴儿，请分别填写婴儿基本情况及用药情况）
姓名： 性别： 男、 女 出生日期： 年 月 日
出生体重： 克 出生身长： . 厘米 随访情况： 随访中、 已失访
存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日
预防接种情况： 未接种、 乙肝疫苗第一针、 卡介苗、 不详
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六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况： 用药、 未用药（跳至“报告单位（盖章）处”）
开始用药时间： 年 月 日，停止用药时间： 年 月 日
药物名称： ＋ ＋ ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次
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报告单位（盖章）： 报告医生：
联系电话： 填报日期： 年 月 日
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备注（非必填）：
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