单位名称

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单位性质

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企业地址

邮政编码

法人代表

手机号码

企业海关编码

电子信箱

开户银行

银行帐号

工商登记日期及代码

经营资格登记日期及文号

上年度资产总额（万元）

上年度资产负债率（%）

上年度利润总额（万元）

上年度外包利润总额（万元）

上年度营业收入总额（万元）

上年度外包收入总额（万元）

上年度服务外包合同金额（万元）

上年度服务外包外汇收入总额（美元）

上年度未完成外包合同（万元）

上年度未职工人数（人）

上年度外包服务的主要对象

企业简介（可以附件形式报送）：

项目简介（可以附件形式报送）：

申请支持内容

序号

项目名称

前期费用总额

申请支持金额

1

2

申请支持金额合计（大写人民币）：

本项目是否获得其它部门的资助

企业声明：

　　　　本人谨代表申请企业申明，完全明白本项目资金管理的有关规定及申请表格内的所有内容。本人确认，企业所填报的各项申请材料，均真实无误。本人知道如误报或漏报材料，以欺诈手段取得本项目资金，均属违规行为，将承担相应法律责任。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人签字

申请单位印章　　　　年　 月　　日

区（市）县商务部门意见

单位印章

年　月　日

区（市）县财政意见

单位印章

年　月　 日