江苏省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊统筹的指导意见
（苏人社发[2011]230号）
各市人力资源和社会保障局：
近年来，我省各地普遍开展了城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）门诊统筹工作，为减轻参保人员门诊医疗费用负担起到了积极作用。为进一步完善医疗保险制度，提高医疗保障待遇水平，根据国务院医药卫生体制五项重点改革2011年主要工作安排和人力资源社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的要求，结合本省实际，现提出如下意见：
一、开展门诊统筹的基本原则和总体要求
开展门诊统筹应遵循以下原则：坚持保基本，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病；坚持社会共济，职工医保应发挥个人账户功能，提高基金使用效率；坚持依托基层医疗卫生机构，方便参保人员就医，降低医疗成本；坚持因地制宜，结合实际，逐步完善门诊统筹办法。
2011年底前，全省各地普遍开展居民医保门诊统筹工作；有条件的地区要结合职工医保个人账户功能的拓展，积极探索职工医保门诊统筹工作。居民医保不建个人账户，已经建立的要逐步取消。各地要按照国家和省有关文件的要求，加强管理，创新机制，努力提高门诊统筹保障的绩效。
二、门诊统筹的保障范围和支付政策
居民医保门诊统筹所需资金由居民医保基金解决，各地要综合考虑居民医疗需求、费用水平、卫生资源分布情况，合理安排门诊和住院资金，原则上用于门诊统筹的资金占基金总规模的20%-30%。建立职工医保门诊统筹资金筹集分担机制，资金从统筹基金和个人账户结余中按一定比例筹集。
门诊统筹基金主要支付在基层医疗卫生机构发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，随着经济社会发展和保障水平提高逐步扩大保障范围。
在统筹考虑筹资水平、就医管理和付费方式的基础上，合理确定门诊统筹起付标准、支付比例和最高支付限额。在定点基层医疗卫生机构发生的一般诊疗费、医保甲类药品（含基本药物）和其他符合规定的诊疗费，支付比例原则上不低于50%。对累计门诊医疗费用较高的部分，可以适当提高支付比例。根据门诊诊疗、服务项目和药品使用特点，研究分别制定支付办法。针对门诊发生频率较高的特点，可以按照就诊人次定额自付的办法确定门诊统筹起付额。结合完善就医机制，统筹考虑门诊、门诊大病以及住院支付政策，做好相互之间的衔接和整合，减少制度间的交叉和重复，提高基金使用效率。
三、充分利用基层医疗卫生机构的服务
