1、近一年发生死亡、重伤和职业病的情况：

2、可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：

3、安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）：

4、有无特殊危险区域或限制的情况：

1、贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？

□是　 □否

2、在提交申请书时，请同时提交如下文件：

²　　　 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明

²　　　 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件

²　　　 企业简介

²　　　 生产/服务的主要过程的流程图或示意图

²　　　 地理位置图及厂区平面示意图

²　　　 主要生产设备和检测设备清单

²　　　 安全标准化管理制度清单

²　　　 自评报告

²　　　 重大风险清单

²　　　 重大危险源清单

²　　　适用的安全生产法律法规和其他要求清单

²　　　企业组织机构设置、平面布局图。

企业自评得分：

法定代表人签名：　　　　　　　　　　　（申请单位盖章）

日期：　　 年　　月　　日