备注：安全评价机构除应向项目所在县级安全生产监管部门提供工作报告表外，还应提供如下材料：
1. 安全评价机构资质证书正、副本影印件。
2. 企业法人营业执照正、副本影印件。
3. 省外甲级机构分公司营业执照正副本影印件。
4．本机构评价人员安全评价资格原件复印件。
评价机构（盖章）
报送日期： 年 月 日
附件3
安全评价项目现场勘察人员组成表
项目名称
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项目地址
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现场勘察时间
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评价机构现场勘察人员
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姓 名
| 职 务
| 签名
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项目单位工作人员
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姓名
| 职 务
| 签名
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| 项目所在单位负责人（签章）：
年 月 日
| 项目所在单位（公章）：
年 月 日
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