1．知识产权证明目录

授权（申请）项目名称

知识产权类别

国（区）别

申请号

授权号

2．技术评价证明及国家法律法规要求行业审批文件目录

（不超过800个汉字）

3．应用单位目录

应用单位名称

应用起始时间

应用单位联系人

及电话

使用本项目产生的经济效益（万元）

　　年　　月

　　年　　月

　　年　　月

　　年　　月

第　完成人

姓 名

性 别

民 族

出生地

省（自治区） 市（县）

出生日期

年 月

党 派

工作单位

联系电话

通讯地址及

邮政编码

家庭住址

住宅电话

电子信箱

毕业学校

文化程度

学　 位

职务、职称

专业、专长

毕业时间

曾获奖励及荣誉称号

情况

参加本项目的起止时间

　　　 自　　 年　　月　　至　　　年　　 月

主

要

学

术

∧

技

术

∨

贡

献

　　　　　　本人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日