天津市基本医疗保险意外伤害附加保险不予理赔通知书
赔案号：
尊敬的
先生/女士：
您好。我公司于
年 月 日收到您的理赔申请，申请项目为
，申请事件为
。
收到您的理赔申请后我们立即进行了相关理赔处理工作，经过我公司慎重核实，决定对您此次的理赔申请不承担给付保险金的责任，理由如下：
如果您对本通知有任何异议，可以在收到本通知书之日起10日内向本公司咨询。如需要返还相关材料，请一并提出。
二Ｏ一 年 月 日
天津市基本医疗保险意外伤害附加保险不支付明细单
制表人 年 月 日
参保人姓名
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| 参保人性别
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| 身份证号
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所属区县
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| 基本医疗保险类别
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| 保险年度
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事故发生日期
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| 就诊医院
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首次门诊日期
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| 门诊次数
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住院日期
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| 出院日期
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诊断
| 1、
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| 2、
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| 3、
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| 4、
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费用审核
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| 费用总额
| 范围内费用
| 部分自负金额
| 全自费金额
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门诊
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住院
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合计
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其中治疗疾病费用
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其中治疗意外伤害费用
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市服务中心支付给付金
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意外险未支付金额合计
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备注：
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