被保险人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 社保卡或身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请给付项目：□意外医疗费用给付金　　　　□死亡给付金　　　　□伤残给付金

已收文件：

文件说明：

第一联 留存联

□理赔申请书

□代理授权委托书

□委托银行转账申请书

□法定继承人协议公证书＿＿＿份

□参保人或收益人身份证件　　　　　　　　　

□原件□复印件

□代理人身份证　　　　　　　　

□原件□复印件

□医学诊断证明或出院小结

□原件□复印件

□医疗费用收据＿＿＿份　　　　

□原件□复印件

□合计　　　 ￥＿＿＿＿＿＿元

□医疗费用清单＿＿＿份　　　　　　　

□原件□复印件

□医学处方、检查检验报告　　 页

□原件□复印件

□仲裁/判决书

□原件□复印件

□病历（门诊、住院）　 页　　　　　　

□原件□复印件

□居民医学死亡证明、户籍注销证明

□原件□复印件

□事故责任认定书　　　　　　

□原件□复印件

□死亡原因鉴定报告　　　　　　　　　　　　　　　　

□原件□复印件

□伤残等级鉴定报告　　　　　　　　　　　　　　　　

□原件□复印件

□驾驶证、行驶证　　　　　　　　

□原件□复印件

□银行存折、银行卡　　　　　　

□复印件

□被保险人和合法受益人关系证明　　　　　　　　

□原件□复印件

□其他

说明：1、收取上述文件并不视为已经作出了给付（赔付）承诺，并可依据相关文件要求索赔人补充提供其他重要资料。2、索赔人保证提供的所有资料均合法、真实、有效，否则索赔权利人承担相应责任。3、保险责任确定10个工作日后请查收保险金。

（请索赔权利人注意保存客户联、理赔结案时其为领取保险金的必备文件。如果丢失，请立即通知本中心。）

合法受益人或代理人签名：　 联系电话：　　申请日期：