兹全权委托
先生/女士 身份证： 办理本人意外伤害附加保险：
□ 各种理赔单证的交接手续
□ 领取理赔款项或理赔款的银行转账
委托人：（签名） 受托人：（签名）
身份证： 身份证：
委托时间： 年 月 日 受托时间： 年 月 日
附：1.委托人身份证原件及复印件
2.受托人身份证原件及复印件
3.与理赔申请有关的资料
份
合法受益人与事故者关系证明
天津市基本医疗保险意外伤害附加保险市服务中心：
兹有 先生/女士不幸于 年 月 日身故，其法定继承人情况如下：
姓名
| 与被保险人
关系
| 身份证
| 现状
| 住址（邮编）
| 联系电话
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以上情况完全属实，如有虚假或隐瞒情况，导致发生法律上的纠纷，本人（单位）承担相关责任，特此说明。
证明人（盖章）
年 月 日
天津市基本医疗保险意外伤害附加保险不予受理通知书
参保人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 社保卡或身份证号：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□
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申请给付项目：□意外医疗费用 □死亡保险金 □残疾保险金
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缺少或不合格文件文件：
| 不合格文件说明：
| 第一联 留存联
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□理赔申请书
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□代理授权委托书
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□委托银行转账申请书
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□法定继承人协议公证书＿＿＿份
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□参保人或收益人身份证件
| □原件□复印件
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□受委托人身份证
| □原件□复印件
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□医学诊断证明或出院小结
| □原件□复印件
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□医疗费用收据＿＿＿份
| □原件□复印件
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□医疗费用清单＿＿＿份
| □原件□复印件
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□医学处方、检查检验报告 页
| □原件□复印件
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□仲裁/判决书
| □原件□复印件
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□病历（门诊、住院） 页
| □原件□复印件
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□居民医学死亡证明
| □原件□复印件
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□事故责任认定书
| □原件□复印件
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□死亡原因鉴定报告
| □原件□复印件
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□伤残等级鉴定报告
| □原件□复印件
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□驾驶证、行驶证
| □原件□复印件
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□银行存折、银行卡
| □复印件
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□被保险人和合法受益人关系证明
| □原件□复印件
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□其他
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不予受理原因说明：
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建议：
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参保人或代理人签名： 联系电话： 申请日期：
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受理人员签名： 联系电话： 收件日期：
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