申请人授权：
本人承诺及授权：以上填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效，本人愿承担相应责任；同时授权天津市基本医疗保险意外伤害附加保险市服务中心可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料。
申请人签名： 申请人地址：
邮编： 电话： 申请日期： 年 月 日
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申请人帐户信息：
申请人开户银行： 账号类型： □存折 □借记卡
申请人授权转帐银行存折/卡帐号（ 位）：
注意事项：开户人必须与申请人是同一人，请您仔细认真填写，字迹清楚，本中心核定给付的保险金将划入以上帐户。如因帐号提供错误等原因造成的纠纷，本中心仅负责协助解决。 |
备注： |
理赔须知
一、理赔申请指引
1、被保险人或合法受益人、法定监护人请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容；
2、请提供理赔所需单证；
3、理赔后发送《理赔结案通知书》。
二、理赔申请资料按照不同责任准备相应资料
1、保险理赔申请书；
2、参保人身份证明（社会保障卡、身份证、护照、军官证等）；
3、由天津市意外伤害附加保险市服务中心指定或认可的残疾鉴定机构出具被保险人残疾程度鉴定书；
4、参保人的门诊和/或住院病历、出院小结或诊断证明、处方、药品及治疗费用明细、收据原件及住院费用清单、社保赔付结算单；
5、天津市意外伤害附加保险市服务中心指定或认可的医疗机构出具的参保人诊断证明书；
6、被保险人医学死亡证明书；
7、被保险人宣告死亡证明书；
8、被保险人户籍注销证明书；
9、本中心认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
三、理赔注意事项
1、当发生保险责任范围内的保险事故时，被参保人或合法受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起十个工作日内通知天津市意外伤害附加保险市服务中心（电话、传真、邮件、书面等）；
2、理赔申请书必须用蓝黑墨水填写，字迹清晰、工整，不得作任何涂改。
3、若参保人在被宣告死亡后生还的，合法受益人应于知道或者应当知道被参保人生还后三十日内退还天津市意外伤害附加保险市服务中心已支付的保险金。
4、参保人或者合法受益人对天津市意外伤害附加保险市服务中心请求给付保险金的权利，在保险事故发生之日起二年不行使即告丧失。
5、通过银行转帐支付保险金必须清楚准确填写开户行要提供授权书和存折帐号。
6、如委托他人代办时，除申请时所需提供文件外，还需提供由申请人签名或盖章的委托书和代办人的身份证原件。
7、参保人宣告死亡证明书需由当地人民法院出具。
8、合法受益人时需提供所有合法受益人身份证明及与被保险人关系证明。
9、无民事行为参保人的监护人依法由被保险人居住地居委会指定。
10、理赔金额查询请拨打咨询电话：4006596196。
授权委托书
天津市基本医疗保险意外伤害附加保险市服务中心：
