第五章 申报和理赔
第十四条 意外事故发生后，参保人及相关人员在5日内通过拨打服务电话或到服务网点现场办理等方式报案，报告意外事故发生时间、地点、原因等。参保人意外死亡的，其合法受益人需在48小时内完成报案。对于需要现场勘查的，受托保险公司派工作人员到意外事故现场查验，调取直接证据材料。
第十五条 参保人治疗终结或意外死亡后，参保人或合法受益人持相关材料到服务网点申报意外伤害给付。参保人或合法受益人可以书面委托他人代为申报。
第十六条 参保人或者合法受益人申报时应提供社会保障卡或医保卡，作为意外伤害给付凭证。
第十七条 参保人申请意外伤害医疗费给付，应当提供以下材料：
（一）事故者身份证明；
（二）门诊病历复印件或住院病历复印件及诊断证明书；
（三）医疗费用票据原件、费用清单及处方；
（四）有关部门出具的意外事故证明；
（五）转账支付授权书。
第十八条 参保人申请意外伤残给付，应当提供以下材料：
（一）事故者身份证明；
（二）门诊病历复印件或住院病历复印件；
（三）有资质的鉴定机构出具的残疾鉴定报告；
（四）有关部门出具的意外事故证明；
（五）转账支付授权书。
第十九条 合法受益人申请意外死亡给付，应当提供以下材料：
（一）事故者身份证明；
（二）门诊病历复印件或住院病历复印件；
（三）注明死亡原因的居民死亡医学证明书或法医鉴定书；
（四）有关部门出具的意外事故证明；
（五）合法受益人身份证明；
（六）合法受益人与事故者关系证明；
（七）转账支付授权书。
第二十条 服务网点工作人员接到申报材料后，对于申报主体和材料符合规定的，应当受理，并告知理赔流程。不符合相关规定的，应当书面告知不予受理决定。
第二十一条 申报受理后，参保人或合法受益人在工作人员指导下，填写《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔申请书》、《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔资料交接单》（三联复写），将医疗费用单据、残疾鉴定报告、死亡证明等材料按照日期、费用类别（门急诊、住院或外地住院、急诊留观等）粘贴至《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔资料交接单》，并签字确认。
第二十二条 街道、乡镇服务网点工作人员应在受理次日内将理赔申报材料转报综合服务网点，由综合服务网点汇总上报市服务中心统一归集保管。市服务中心完成复核和信息录入等工作后，交受托保险公司审核给付。
第二十三条 受托保险公司应当在五日内作出保险责任核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定。属于保险责任的，受托保险公司审核完毕后十日内将支付信息送至指定代发银行，由代发银行将资金拨至参保人或合法受益人指定账户；不属于保险责任的，审核完毕后三日内向参保人或合法受益人发出《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险不予理赔通知书》。
第二十四条 参保人意外伤害医疗费用，按照规定标准由受托保险公司一次性给付，其中应由基本医疗保险基金承担的部分，由受托保险公司代为支付，再与市社保中心结算。
第二十五条 参保人发生意外伤害，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害给付要求。
第二十六条 参保人同时参加其他同类商业保险的，先由意外伤害险资金给付，再由相关保险公司按照保险合同（协议）约定给付。
第二十七条 参保人同时治疗意外伤害和疾病的，意外伤害医疗费用由意外伤害险资金给付，疾病医疗费用由基本医疗保险基金支付。
受托保险公司应出具《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险医疗费不支付明细单》，连同票据（社保报核联）原件交还参保人，参保人按照基本医疗保险报销程序另行申报。
第六章 保险给付及标准
第二十八条 意外伤害给付标准由市人力社保部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后确定。根据经济社会发展和意外伤害险制度运行情况，报市人民政府批准后调整。
（一）意外伤害医疗费给付。参保人因意外伤害发生的一定标准以下的医疗费用，由意外伤害险资金按照70%的比例给付；超过该标准的住院医疗费用，由城镇职工或城乡居民基本医疗保险基金按照规定标准支付。
意外伤害险定点医疗机构、医疗用药、诊疗项目和服务设施标准给付范围，按照本市基本医疗保险有关规定执行。
参保人在异地发生意外伤害的，其住院医疗费用纳入意外伤害险给付范围。参保人在本市发生意外伤害，确需转外地治疗的，按照基本医疗保险转诊转院有关程序，由受托保险公司审核办理。
