农业机械

类 别

申请报废

原 因

　 申请人签名：　　　　　　年　 月　 日

农业机械所有人基本情况

姓　名

身份证号码

联系电话

住　址

联系人

身份证号码

联系电话

报废农业机械基本情况

机械型号

车架号

牌号

购置时间

发动机号码

乡镇农机

管理机构

权属证明

负责人签名：

　年　 月　 日

报废农机回收企业回收证明

负责人签名：

　年　 月　日

县级农机安全监理所

注销登记

　　　　　　　　　审批人签名：　　 年　 月　 日

县级农机管理部门意见

　　　　　　　　　审批人签名：　　 年　 月　 日