姓名

性别

出生日期

二

寸

照

片

工作单位

身份证号码

家庭地址

邮政编码

联系电话

体检是否合格

学历

专业

职称

职务

职业资格证书编号

种类

级别

驾驶证号

准驾

机型

□G大中型拖拉机 □K手扶式拖拉机 □变拖

初次领

证时间

申请教练机型

□G大中型拖拉机 □K手扶式拖拉机 □变拖

县级农机管理部门

意见

（盖章）

年　月　日

省辖市农机管理部门意见

（盖章）

年　月　日

考核

成绩

考核项目

专业知识

科目二

科目三

科目四

初考

补考

省农机管理局审批

意见

（盖章）

年　月　日

准教证号

发证日期

　　　 年　 月　 日

填表

说明

1.填写时用黑色、蓝黑色墨水笔，字迹工整清晰。

2.标注中有“□”符号的为选项题目，选择后在“□”中划“√”。

3.请认真填写各栏，不得空项。申请教练类型应与准驾机型对应一致。

4.本表一式4份，用A4纸打印，上报省农机管理局审批后，省、市、县农机管理部门和教练员所在单位各存1份。