一、基本情况

医疗机构名称

医疗机构地址

负责人姓名

联系电话

联系人姓名

联系电话

医院分级

床位数

二、所使用的医用分子筛制氧设备注册及安装情况

产品名称

（注册证载明）

注册证号

生产企业名称

国产/进口

（注明省份/境外生产企业所在国）

注册证载明的产品预期用途

投入使用时间

注1：请附注册证书（含注册证登记表）复印件

三、所使用的医用分子筛制氧设备基本特性

产品规格型号

设备特性

流量m³/h

分子筛机组数量

使用科室

负责设备运营科室

安装位置

（请明确安装位置附近是否靠近锅炉房等不洁净场所）

四、所使用的医用分子筛制氧设备运转情况

1.

维

修

保

养

情

况

产品说明书及合同所规定的需维修保养的部件及保养时间、要求。

（逐条列出，可根据情况增加表格行数）

部件名称

保养时间

保养要求

医疗机构自己运行规程中所规定的保养要求

（逐条列出）

是否按照上述规定进行了维修保养并作了相应记录

列明最近两个月所维修保养部件及有关情况简述

部件名称

保养具体时间

实施单位

注2：请附近两个月维修保养记录原始材料复印件

2.

氧浓度监测

情况

氧浓度监测设备

设备名称

型号及

生产单位

使用时间

是否定期校准

最近一次校准时间

校准实施单位

监测原理

氧浓度监测位置：

除在线氧浓度监测设备外，是否有其他检测方式。如有请简述检测方式、方法及与在线检测监测结果差异情况

设备投入使用以来，是否出现过氧浓度达不到YY/T 0298标准要求的情况。如有简述有关问题发生时间、原因及解决方法

注3：提供相应的校准证明材料、医疗机构自行确定的监测/检测规程，近两个月监测检测有关记录复印件

3.

人员培训情况

培训时间：

培训人员范围及数量：

实施培训单位：

注4：附有关记录复印件

4.产品运行故障及问题

简述

时间

问题症状及原因简述

解决方案

企业是否参与解决

注5：因设备原因导致的可能影响医疗救治工作的重大问题，请逐条列出，可根据情况增加表格行数