3.考核指标和工作目标
（1）HIV感染者/AIDS病例转介率＝本年度本机构提供转介服务例数/本年度本机构提供咨询数×100％。目标：≥75%。
（2）HIV感染者/AIDS病例建档率＝所有登记在册的确诊HIV感染者/AIDS病例建档人数/疾控中心疫情数据库本辖区内常住HIV感染者/AIDS病人×100％。目标：100%。
（3）HIV感染者或尚未接受抗病毒治疗AIDS病人随访干预比例＝当年1月1日至12月31日期间实际随访干预HIV感染者或尚未接受抗病毒治疗AIDS病人人次数/当年1月1日至12月31日期间，按感染者每年1次，艾滋病病人每年2次统计应落实干预措施的总人次数×100％。目标：≥70%。
（4）尚未接受抗病毒治疗的HIV感染者/AIDS病人CD4检测比例＝当年1月1日至12月31日，尚未接受抗病毒治疗的，随访到的HIV感染者/AIDS病人中实际进行CD4检测的人数/当年1月1日至12月31日，尚未接受抗病毒治疗的，存活的HIV感染者/AIDS病人中实际随访到底人数×100％。目标≥50%。
（5）新报告HIV感染者/AIDS病人的配偶或固定性伴HIV抗体检测率＝当年1月1日至12月31日期间新报告的HIV感染者和首次报告即是AIDS病人的配偶或固定性伴在本年实际进行HIV抗体检测的人数/当年1月1日至12月31日期间新报告的HIV感染者和首次报告即是AIDS病人的配偶或固定性伴人数×100％。目标：≥60%。
（6）既往HIV感染者或AIDS病人的非HIV抗体阳性配偶或固定性伴HIV抗体检测率＝截至上一年12月31日报告的HIV感染者或AIDS病人的非HIV抗体阳性的配偶或固定性伴，在本年进行HIV抗体检测的人数/截至上一年12月31日报告的HIV感染者或AIDS病人的非HIV抗体阳性配偶或固定性伴的人数×100％。目标≥60%。
服务项目（二十一）：传染病防制项目健康教育
1、服务对象
常住居民和社区内学校、工地、公共场所经营单位等重点单位。
2、服务内容
（1）在候诊大厅、诊室等提供宣传资料，宣传传染病防制知识、提供艾滋病自愿咨询和免费检测转介信息。在社区公共场所宣传栏开设传染病防治知识专栏，每年至少2期。
（2）开展医务人员传染病防治知识和技能培训，每个医务人员每年至少接受1次培训。
（3）艾滋病知识健康教育。联合公安、人口计生、妇联、街道及居（村）委会等各部门在社区内组织开展针对居民，特别是吸毒人员、流动人口和校外青少年等各类人群的艾滋病知识宣传以及安全套推广活动，每类人群每年至少1次。
（4）结核病防治知识健康教育。在社区主要公共活动场，每年至少张贴一次结核病防治知识的宣传画，中心内有预防结核病的宣传单张。同时配合区（县级市）结防专业机构做好每年“3、24结核病活动日”的健康宣传工作，并做好活动记录。
3.考核指标和工作目标
（1）医务人员传染病防制知识培训率＝接受过传染病防制知识的医务人员人数/社区医务人员人数×100%。目标：≥90%
（2）15-49岁居民对艾滋病防治知识知晓率＝被调查者中正确回答国八条中6个及以上问题的人数/调查人数×100％。目标：≥85%。
服务项目（二十二）：传染病防制项目信息管理
1、服务对象
常住居民。
2、服务内容
（1）按要求设立和填写传染病（包括结核病、艾滋病）有关登记、报告台账、个案随访表等表卡，及时收集汇总各项数据。
（2）定期统计分析社区传染病信息，整理上报有关工作报表和疫情报告。
（3）掌握社区传染病防制基本情况。
3、考核指标和工作目标
（1）信息资料的完整性和真实性，资料无漏项、无缺项，无弄虚作假。
（2）表卡和报表上报的及时性，各类报表无迟报、漏报。
八、慢性病预防控制项目服务包
服务项目（二十三）：高血压患者社区健康管理服务
1、服务对象
常住35岁及以上原发性高血压患者。
2、服务内容
（1）高血压筛查和行为干预
①对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务机构、镇卫生院就诊时为其测量血压，并做好记录。
②对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，应及时转诊。
③对工作中发现的高血压高危人群进行有针对性的健康教育，指导其每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导和行为干预，督促其进行自我保健管理。
（2）高血压患者社区健康管理
①建立专门健康档案：对明确诊断的高血压患者按照规定要求建立专档。
②随访干预：将高血压患者纳入规范管理，建立随访登记表每年至少面对面随访4次，监测血压变化。如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数。主要要求如下：
一是测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
二是测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
三是对所有患者进行有针对性的健康教育，详细了解患者症状和生活方式，包括体育锻炼、摄盐情况、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况的基础上，进行生活方式和健康状况评估，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，同时详细告知患者出现哪些异常时应立即就诊。
四是根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间；对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访；对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
