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就诊发现的肺结核和疑似肺结核病人应及时填写“转诊/推荐单”一式三份，同时登记在“医院肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本”上，动员病人到指定的结防专业机构就诊。
（2）肺结核或疑似肺结核患者和密切接触者追踪随访
①对网络报告的、本社区居住的、初步诊断为肺结核或疑似肺结核病人，如未到指定结防专业机构确诊，应积极协助当地结防专业机构对病人开展动员到诊工作。
②对确诊后正在治疗的病人，如未按时取药治疗的，应积极协助当地结防专业机构对病人进行随访，了解病人中断治疗的原因，鼓励病人完成整个疗程。
③辖区内与涂阳病人密切接触的居民，如未到社区所属的结防专业机构筛查的，应积极协助指定结防专业机构开展动员筛查工作。
（3）非住院肺结核病患者的社区治疗管理
①设立《肺结核病人登记本》，接收并登记由结防专业机构确诊并需要管理服药的肺结核病人，建立肺结核病人治疗及随访的专档，定期记录治疗过程中的病情变化、服药中断、药副反应等情况。
②执行结防专业机构制定的化疗方案，落实结核病人系统治疗管理。病人治疗期间按治疗方案的要求，定期到社区在社区专责人员的面视下服药到口，对未能按时来服药的病人，应及时联系送药补服。每次服药后，在《治疗服药卡》填写服药记录，并妥善保管免费药物及服药记录资料。在管理过程中发现药物毒副反应，应按《抗结核药物毒副反应的处理原则》处理，并报告结防专业机构。
③在病人治疗期间，社区专责人员应定期到病人家中访视病人，了解病人治疗过程中存在的问题。整个疗程访视至少4次，其中强化期至少2次。并将访视结果记录在病人专档上。
④机构专责人员指导并督促病人按照规定的查痰时间回结防专业机构进行痰检、胸片、肝功等项目的复查。
3、考核与工作目标
（1）肺结核患者报告率（%）＝网络报告病人数/发现病人数×100%。目标：100%。
（2）病人转诊率（%）＝结防机构接收到转诊单数/医疗机构网络报告病人数×100%。
目标：2010年≥90%，2011年及以后≥95％。
（3）肺结核患者系统管理率（%）＝ 系统管理的病人数/登记病人数×100%。
目标：2010年≥80%，2011年及以后≥85％。
（4）肺结核病人的追踪到位率（%）＝ 追踪到位病人数/应追踪病人数×100%。
目标：2010年≥90%，2011年及以后≥95％。
（5）病人家属筛查率（%）＝所有接受筛查的人数/直接接触的家庭成员人数×100。
目标：2010年≥80%，2011年及以后≥85％。
服务项目（二十）：艾滋病防制服务
1、服务对象
常住居民，重点是HIV感染者/AIDS病人、艾滋病高危人群。
2、服务内容
（1）艾滋病自愿咨询和检测服务
①为就诊者及其他自愿接受咨询人员提供艾滋病自愿咨询服务，并做好咨询记录，及早发现HIV感染者和AIDS病人。可根据社区卫生服务中心、镇卫生院实际情况，采用适当的方式，在医疗服务的不同阶段提供检测服务基本信息。
②为就诊者提供免费检测送检服务。对选择接受艾滋病抗体检测的就诊者，应在原门诊日志记录的基础上增加填写《咨询信息表》，并记录就诊者的详细住址和联系方式。登记信息后，抽取3-5mL全血送区（县级市）疾控中心检测，并与受检者约定领取结果时间及领取方式。检测后按要求做好有关结果告知和咨询工作，并保护受检人隐私。
③为检测结果阳性者提供转介服务。应根据阳性者的具体情况，在自愿及知情同意的前提下，提供相应的转介服务和有关信息。转介服务的内容包括：性病诊治、结核病筛查、心理疏导、美沙酮维持治疗和清洁针具交换等。转介服务的信息应包括接受转介服务机构的地址、电话、联系人、服务内容、服务时间、行车路线及所需费用等信息，并协助联系和提供书面转诊信息。
（2）艾滋病病例报告和随访服务
①病例报告：对在社区卫生服务中心、镇卫生院咨询检测发现的HIV感染者/AIDS病人，按国家有关规定填报《传染病报告卡》及《艾滋病附卡》。
②病例随访和病情监控：对病例首次报告时或辖区疾控中心提供的病例名单中属于辖区内常住的HIV感染者/AIDS病人，应通过面对面或其他途径对网络报告的个人信息进行核实。对经核实居住在本社区内的HIV感染者/AIDS病人，建立《居民健康档案》和固定联系，并进行定期随访调查。对核实已搬离本社区的HIV感染者/AIDS病人，通过调查相关知情人士询问其去向，上报给辖区疾控中心。
--首次随访应在疫情网络直报后或接到辖区疾控中心提供病例名单后的10个工作日内完成，以后HIV感染者每半年随访一次，AIDS病人每三个月随访一次。每次随访应填写《个案随访表》，并建立个人随访档案进行归档。
--对于HIV感染者/尚未接受抗病毒治疗的AIDS病人，要特别关注其目前的CD4细胞水平，对自身CD4细胞水平不了解的感染者/病人转介至辖区疾控中心，由后者抽血送检。
--对于已开展抗病毒治疗的AIDS病人，督导服药，提高依从性，及时发现AIDS病人治疗过程中出现的严重毒副反应等情况，并给予相应处置或转诊、报告。
--如发现已报告的HIV感染者发展为AIDS病人，或HIV感染者/AIDS病人死亡，有网络报告权限的社区卫生服务中心、镇卫生院应及时上网订正疾病状态；没有网络报告权限的社区卫生服务中心、镇卫生院应将《个案随访表》上报给辖区疾控中心，请其代为订正。
--根据HIV感染者/AIDS病人具体需求，对病例进行针对性的CD4细胞检测、抗机会性感染（结核）、抗病毒药物治疗、性病诊治、心理疏导、社会关怀、美沙酮维持治疗和清洁针具交换等方面的转介服务。
③危险行为干预与家庭护理指导：了解和询问HIV感染者/AIDS病人各种危险行为发生情况，并对HIV感染者/AIDS病人及其家属进行安全行为（避免传染别人或染上新毒株）和家庭护理指导，重点做好安全行为（包括安全性行为，如正确使用安全套；避免捐献体液，如血液、精液、乳汁、器官；不共用针具、牙刷、剃刀）指导，并提供相关的宣传折页、安全套等材料。
④密切接触者追踪调查：通过对辖区内HIV感染者/AIDS病人的密切接触者的危险行为调查和评估，了解、掌握密切接触者（包括配偶或固定性伴、临时性伴、共用针具者）的情况，并对其进行动员检测。
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