一、成果概况

1、成果名称

2、关键词

①

②

③

3、成果体现形式

　论文　著作　其他

4、成果水平

　国际领先　 国际先进　国内领先　 国内先进　 其他

5、研究形式

　独立研究　 与企业合作　与院校所合作　 国外合作　其他

6、学科分类

①

②

7、社会经济目标

（可复选，最多2项）

　 陆地、海洋和大气的开发与评价　 民用宇宙空间　 农业、林业和渔业的发展　 促进工业的发展　 能源的生产、储存和分配　 交通、通讯事业的发展　 教育事业的发展　卫生事业的发展　 社会发展和社会经济服务　 环境保护　 知识的全面发展　 其他民用目标　 国防

8、成果应用行业

（可复选，最多2项）

　 农、林、牧、渔业　 采掘业　 制造业　 电力、煤气及水的生产和供应业　建筑业　 地质勘查业、水利管理业　交通运输、仓储及邮电通信业　批发和零售货易、餐饮业　金融、保险业　 房地产业　 社会服务业　 卫生、体育和社会福利业

　 教育、文化艺术和广播电影电视业　 科学研究和综合技术服务业　 国家机关、政党机关和社会团体　 其他行业

　　　　　　　　　　 二、立项情况

1、课题来源

　　（可复选，最多2项）

国家计划

863计划　 科技攻关计划　 其他

　 部门计划　　地方计划　　国家基金　　部门基金

　 地方基金　　民间基金　　国际合作　　横向委托

　 自选　　　　其他

2、课题立项编号

　　　　　　　　　　三、评价情况

1、评价方式

　　验收　　评审　 其他

2、评价单位

3、评价日期

4、评价材料编号

　　　　　　　　　　四、科技奖励情况

1、奖励名称

自然科学奖　　科技进步奖　　 民间奖

2、授奖级别

国 家 极　　省 部 极　　　其 他

3、奖励等级

　 一等奖　　　二等奖　　　 三等奖

4、获奖年度

　　　　　　年

　　　　　　　　　五、成果完成单位情况

第一完成单位名称

单位法人代码

通讯地址

邮政编码

电　 话

传　真

网　 址

单位属性

　　独立科研机构　　　 大专院校　　　 医疗机构

企业

　国有企业　　集体企业　　股份合作企业　　联营企业　　有限责任公司　　　股份有限公司　　私营企业　　个体　 港、澳、台商投资企业　外商投资企业　　　其他企业

科研机构转制型企业　　　　　是　　　否

　　　其他

所在省市

隶属关系

联 系 人

联系人电话

电子信箱

　　　　　　　　 成果合作完成单位情况

序号

　　单位名称

　　　通讯地址

　邮政编码

　联系人

　　　　　　　　　批准登记单位意见

同意登记

　　　　 批准登记单位：　　　　　　　　　　负责人：

　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　批准登记日期：　 年　月　日

评价方式

材料名称

基础理论成果

　　　 软科学成果

学术论文

科技著作

以委托单位验收的

以评审方式评价的

科技成果登记表

★

★

★

★

客观评价证明文件（复印件）

★引用或评价证明，本单位学术或技术部门的评价意见

★评价材料

★委托单位验收报告

★评审证书或引用（评价）证明

内容摘要*

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★

★

实施、使用单位证明

★

★

成果完成人员名单*

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★

★

★

评价委员会名单*

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★

　　　　　　　 内容摘要（800字以内）

序号

姓名

性别

出生年月

技术

职称

文化

程度

工作单位

对成果创造性贡献