五、附　件
　　1．成果转化实施总结报告；
　　2、成果转化评价报告
　　3．知识产权（成果来源）证明；
　　4．技术检测报告；
　　5．经济效益（需审计）和社会效益证明，年度资产负债表、损益表（或资金平衡表、收益表）；
　　6．涉及动植物新品种、新药、医疗器械、锅炉压力容器、兽药、疫苗及生物制品、基因工程技术和产品等国家有特殊管理要求的项目应提供审批、审定证明文件等；
　　7．需要佐证的其他材料。


　　《贵阳市科技成果转化奖推荐书》包括电子版推荐书和书面推荐书两种形式，是贵阳市科技成果转化奖评审的基本技术文件和主要依据，应严格按贵阳市科学技术局当年推荐通知要求执行。提交的推荐书书面材料和电子版材料，必须严格按规定的格式、栏目及所列标题如实、全面填写，否则作为不合格项目退回推荐单位，不提交当年贵阳市科学技术奖评审。
　　《贵阳市科技成果转化奖推荐书》填写要求如下：《贵阳市科技成果转化奖推荐书》要严格按规定格式打印或铅印，大小为大十六开本（高297毫米，宽210毫米）竖装。文字及图表应限定在高257毫米、宽170毫米的规格内排印，左边为装订边，宽度不小于25毫米，正文内容所用字型应不小于5号字，推荐书及附件应合装成册（便于拆装），其大小规格应与推荐书一致。装订后勿再另附加封面。
　　一、项目基本情况
　　《奖励类别》按工业类、农业类、社会公益类，选择相应类别填写。
　　《序号》、《编号》，由贵阳市科学技术奖励工作办公室填写。
　　《项目名称（中文）》应当简明、准确地反映出项目的技术内容和特征，字数（含符号）不超过30个汉字。
　　《项目名称（英文）》应翻译准确，不超过200个字符。
　　《主要完成人》依据《贵阳市科学技术奖励办法》相关规定，所列人应为中国公民。候选人排序应按照贡献大小从左至右、从上到下顺序排列，一等奖人数不超过7人、二、三等奖人数不超过5人。本栏目所列的候选人应对本项目主要科技创新做出贡献，对于排名在前三位候选人，其投入该项技术研究工作量应占本人工作量的50%以上，否则不能作为本项目排名前三位候选人。
　　《主要完成单位》应符合《贵阳市科学技术奖励办法实施细则》的有关规定条件，并按照贡献大小从左至右、从上到下顺序排列。候选单位是指具有法人资格的单位，要求所填单位名称应与单位公章名称一致。一等奖单位数不超过5个、二、三等奖单位数不超过3个。
　　《转化成果来源》指该项目转让单位或自主知识产权
　　《项目技术领域》《所属国民经济行业》，按推荐项目所属国民经济行业填写相应的门类。国家标准（GB/T4754-2002）规定国民经济行业分20个门类：
　　（A）农、林、牧、渔业；（B）采矿业；（C）制造业；（D）电力、燃气及水的生产和供应业；（E）建筑业；（F）交通运输、仓储和邮政业；（G）信息传输、计算机服务和软件业；（H）批发和零售业；（I）住宿和餐饮业；（J）金融业；（K）房地产业；（L）租赁和商务服务业；（M）科学研究、技术服务和地质勘查业；（N）水利、环境和公共设施管理业；（O）居民服务和其他服务业；（P）教育；（Q）卫生、社会保障和社会福利业；（R）文化、体育和娱乐业；（S）公共管理和社会组织；（T）国际组织。
　　《项目起止时间》起始时间指开始产业化工作日期，完成时间指形成产业化批量日期。
　　《推荐单位意见》由推荐单位填写，参照市科技成果转化奖条件，写明推荐理由和建议等级。确认推荐材料属实，并在推荐单位公章处加盖单位公章。
　　二、项目简介
　　简单、扼要地介绍项目的主要内容、技术创新性、对行业技术进步和促进产业结构优化调整的重要意义、项目产业化及推广应用情况等。要求不超过800个汉字。
　　三、经济和社会效益
　　1．《经济效益》是指项目完成单位销售项目产品所取得的直接效益，应以财务部门核准并审计的数额为基本依据，只填写已取得的新增直接效益。
　　2．《社会效益》是指推荐项目在推动科学技术进步，保护自然资源或生态环境；提高国防能力；保障国家和社会安全；改善人民物质、文化、生活及健康水平等方面所起的作用。应扼要做出说明，要求不超过300个汉字。
　　四、主要完成人情况表
　　按照贡献大小从上到下顺序排列。每人认真阅读声明内容后，在本人签名处签名。
　　五、附件
　　该部分是指《附件》中相关栏目的主要内容，具体要求如下：
　　1．《成果转化实施总结报告》主要内容为成果转化项目的来源、市场背景、项目意义、项目产业化实施过程、产品销售情况等。
　　2．《知识产权证明》指国家发明专利权、计算机软件著作权、集成电路布图设计权、植物新品种权的授权证书和权利要求说明书等知识产权证明的复印件。

　　附件3：

　　成果名称：

　　第一完成单位：
　　（盖章）

　　研究起始日期：　　　　　　　　　 年　　　　 月

　　研究终止日期：　　　　　　　　　 年　　　　 月

　　推荐单位：
　　批准登记单位：

　　批准登记号：　　　　　 科成登字

　　批准登记日期：　　　　　　　　　年　　　　 月　　　　日


　　科技成果登记表
　　（ 应用技术类成果）

一、成果概况

1、成果名称

2、关键词

①

②

③

3、成果体现形式

新技术　 新工艺　 新产品　 新材料　 新装备　 农业、 生物新品种　 矿产新品种　　其他应用技术

4、成果所处阶段

初期阶段　中期阶段　 大规模、大范围应用阶段

5、成果水平

国际领先　 国际先进　国内领先　 国内先进　 其他

6、转让范围

允许出口　 限国内转让　不转让

7、研究形式

独立研究　 与企业合作　与院校所合作　 国外合作　其他

8、学科分类

①

②

9、所属高新技术领域 （可复选，最多2项）

电子信息　软件　航空航天　 光机一体化　 生物、医药和医疗器械　　 新材料　 新能源与高效节能　　 环境保护 　 地球、空间与海洋　 核应用技术　农业

10、成果应用行业 （可复选，最多2项）

农、林、牧、渔业　 采掘业　 制造业　 电力、煤气及水的生产和供应业　建筑业　 地质勘查业、水利管理业　交通运输、仓储及邮电通信业　批发和零售货易、餐饮业　金融、保险业　 房地产业　 社会服务业　 卫生、体育和社会福利业 　 教育、文化艺术和广播电影电视业　 科学研究和综合技术服务业　 国家机关、政党机关和社会团体　 其他行业

二、立项情况

1、课题来源 　　 　　（可复选，最多2项）

国家计划

863计划　 科技攻关计划　 其他

部门计划　　地方计划　　国家基金　　部门基金 　 地方基金　　民间基金　　国际合作　　横向委托 　 自选　　　　其他

2、课题立项编号

经费实际投入额（万元）

总计

国家 投入

部门 投入

地方投入

基金 投入

自有 资金

其他

合计

省极 投入

地极 投入

县级 投入

三、评价情况

1、评价方式

鉴定　　验收　 行业准入　 其他

2、评价单位

3、评价日期

4、评价材料编号

四、科技奖励情况

1、奖励名称

自然科学奖　技术发明奖　 科技进步奖 　　 国际科技合作奖　　　　　　民间奖

2、授奖级别

国 家 极　　省 部 极　　　其 他

3、奖励等级

一等奖　　　二等奖　　　 三等奖

4、获奖年度

年

五、知识产权状况

1、知识产权形式

2、知识产权名称

3、专利授权号

4、软件登记号

六、成果应用情况

1、应用状态

稳定应用　 应用后停用　 未应用

2、已转让企业数（个）

3、技术转让收入（万元）

4、自我转化效益（万元）

新增产值

新增利税

出口创汇

节约资金

5、预计达产投资（万元）

6、预计达产利税（万元）

7、未应用或停用原因（可复选，最多2项）

资金问题　　技术问题　　市场问题　　管理问题 　 政策因素　　其他

七、果完成单位情况

第一完成单位名称

单位法人代码

通讯地址

邮政编码

电　 话

传　真

网　 址

单位属性

独立科研机构　　　 大专院校　　　 医疗机构

企业

国有企业　　集体企业　　股份合作企业　　联营企业　　有限责任公司　　　股份有限公司　　私营企业　　个体　 港、澳、台商投资企业　外商投资企业　　　其他企业

科研机构转制型企业　　　　　是　　　否

其他

所在省市

隶属关系

联 系 人

联系人电话

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