团（总）支部名称

团（总）支部

书记姓名

团员数

28周岁以下青年数

最近一次

换届时间

2010年度应缴团费

2010年度已缴团费

主要工作成绩

　　　　　　　　　　　　　　　　　 （具体材料请另附）

同级党组织意见

　　　　　　　（盖章）

　　　　　　 年　月　日

上级团组织意见

　　　　　　 （盖章）

　　　　　　年　月　日

团工委意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日