评价指标

评价方法

扣分说明

分值

得分

1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度（15分）

①院、科两级医院感染管理组织及专职医院感染管理人员的结构。

查阅相关文件、会议记录及医院感染管理专业知识培训记录。

5

②规章制度、监管程序与措施落实情况。

查规章制度和相关资料。

5

③严格执行医疗垃圾分类处理制度。

现场调查

5

2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求（25分）

医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的情况。包括①门诊②病房③手术室④供应室⑤各治疗室、换药室

现场抽查

每小项各5分共计25分

3、落实医院感染的检测、诊断和报告制度（20分）

医院感染的①监测②诊断③报告制度④执行情况

查相关制度及有关资料

每小项各5分共计20分

4、加强对医院感染控制重点部门的管理（包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿

病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等（20分）

①制定对重点部门监测的管理制度

查相关制度。

5

②对重点部门实施监测的工作情况。

查相关资料。

5

③对监测数据定期分析并指导被检测部门工作。

查相关资料。

5

④对发现的异常、缺陷，及时纠正及采取的整改措施到位情况

查相关资料。

5

5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。按规定可以重复使用的医疗器械，要进行严格的消毒或灭菌。（10分）

①医务人员掌握无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范情况。

查定期进行监测的原始记录文件。

现场抽查

5

②可以重复使用的医疗器械消毒、灭菌情况。

检查供应室及使用部门的消毒物品，可复用医疗器械的消毒记录

5

6、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。（10分）

①执行卫生部合理使用抗菌药物规范情况

查相关制度，提供临床常用抗生素目录，现场抽查

5

②耐药菌株监测。

查相关资料

5